改良平片無張力疝修補術在腹股溝疝中的應用

【摘要】 目的 探討一種經濟實用的腹股溝疝修補方法。方法 采用改良的無張力疝修補方法對2010年6月以來收治腹股溝疝患者56例行手術治療，觀察手術效果及并發癥情況。結果 56例患者無1例復發。并發尿潴留19例，均為腰硬聯合麻醉者。陰囊血腫1例，皮下脂肪液化2例，出現低熱26例。切口疼痛多能耐受，術后異物感不明顯，費用低，住院時間短。結論 改良平片無張力疝修補術符合疝修補理念，取得了滿意的效果，減輕了患者的經濟負擔，是一種適合基層醫院，相對理想的腹股溝疝修補方法。【關鍵詞】 改良； 無張力疝修補術； 腹股溝疝The application of improvement of flat tension-free hernioplasty during the groin hernia JING Xiao-liang， BU Fan-zhang， XIE Long. People Hospital of the Second Xiayi， Xiayi 476400， China【Abstract】 Objective To explore an economical and practical groin hernia repair method.Methods 56 cases underwent surgical treatment since June 2010 by improved tension-free hernioplasty.Results There was no case relapsed. There were 19 cases of urinary retention who underwent combined subarachnoid epidural anesthesia， 1 case of scrotum hematoma， 2 cases of subcutaneous fat liquefaction， 26 cases of low thermal. Postoperative pain of incision could be tolerated. Foreign body sensation was not apparent. Cost was low. Length of hospitalization was short.Conclusion Improved tension free hernioplasty is a better method， which meets hernia repair concept， reduces the economic burden of the patients， and shows satisfactory result. It is suitable for primary hospital.【Key words】 Improvement； Tension free hernioplasty； Inguinal hernia 無張力疝修補術普及20多年來，應用補片已經成為疝修補術的一種“潮流”。然而，合成疝補片畢竟是一種異物，其置入人體后會產生相應的機體反應，由此帶來并發癥。如何在臨床中盡可能減少補片的置入，避免并發癥的產生，而又達到相對理想的治療目的，是臨床醫生亟待解決的問題。2010年6月～2011年6月，筆者對本院收治的腹股溝疝患者56例在Shouldice法的加強腹橫筋膜的縫合、重建合適內環后，采用Lichtenstein法，即以平片進行腹股溝后壁加強縫合，不用網塞充填，即改良平片無張力疝修補法進行修補手術，取得了滿意的治療效果。結合文獻資料分析報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 本組56例，男53例，女3例。年齡20 ～96歲，平均46.8歲。其中斜疝31例（約55%），包括嵌頓疝6例，滑動疝5例，雙側疝3例；直疝20例（約37%），包括滑動疝2例，復發疝2例；股疝3例（約5.3%），均為女性，包括嵌頓疝2例；復合疝（斜疝+直疝，即褲腿疝）2例（3.5%）。1.2 類型及構成比 根據本科教材第七版腹股溝疝分類方法^［1］。見表1。表1 56例腹股溝疝分類及構成比1.3 合并癥 56例腹股溝疝患者有25例伴有其他合并癥。見表2。1.4 材料 采用單絲聚丙烯輕量型善詩^成型疝修補平片^［2］。1.5 手術方法 采用連續硬膜外麻醉42例，其中2例因效果差而改全麻。其余均局麻下施術。采取腹股溝上方2 cm、平行腹股溝韌帶斜切口，長約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜后，顯露腹外斜肌腱膜并略作分離。在腱膜上切一小口，然后用剪刀銳性剪開腹外斜肌腱膜，向下打開外環口，向上達腹內斜肌弓狀緣上2 cm，此時可顯露出髂腹下神經及表2 25例伴有并存病種類及構成比髂腹股溝神經，注意保護。提起并剪開提睪肌，稍向兩側分離，注意保護行走于其邊緣的髂腹股溝神經。尋找疝囊，游離疝囊至內環口，顯露腹膜外脂肪。疝囊較大者可將疝囊橫斷，遠端切開、擴大，并以干紗布擦成糙面，以免睪丸鞘膜積液形成；小的疝囊直接游離。于疝囊頸部高位貫穿結扎疝囊并回納。游離精索，上達內環口，下到恥骨下2 cm。探查內環口大小及后壁缺損情況，若后壁松弛、缺損過大，則自內環口切開腹橫筋膜達恥骨筋膜，以Shouldice法折疊縫合腹橫筋膜，重建內環口，使之僅能容納精索通過；若后壁缺損不大，則不用切開腹橫筋膜，而僅將內側腹橫筋膜與髂恥束加強縫合，以手觸感覺后壁有力，缺損不明顯為度。然后，以成型疝修補平片置于精索后，內下角與恥骨結節處腱膜組織縫合固定，覆蓋恥骨結節2～3 cm，內側固定于腹內斜肌與腹橫肌的聯合腱膜上，外側與腹股溝韌帶及髂恥束相縫合，上方環繞精索處兩瓣葉縫合固定一針，注意使補片展平，不皺縮，精索不受卡壓。對于女性股疝患者，若股疝嵌頓，則于腹股溝韌帶外側切開，還納疝內容物后于內環處加強縫合腹橫筋膜之缺損，封閉內環，必要時可將子宮圓韌帶一起縫合。再以上述方法置入平片并妥為固定。間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，最后縫合外層組織至皮膚。1.6 手術時間 手術時間最長130 min（改麻醉的雙側疝），最短30 min。平均56 min。2 結果56例患者隨訪2個月～1年，無1例復發。（1）術后下床活動時間：局麻者手術結束后自行步入病房。連硬外麻者則6 h麻醉恢復后即下床活動。（2）術后疼痛情況：連硬外麻醉者術后帶鎮痛泵，疼痛程度因個體差異不同，有16例患者疼痛反應重，應用鹽酸哌替啶止痛。一般術后3 d即不明顯。（3）術后發熱情況：26例體溫在37.5 ℃～38.1 ℃之間，2例術后第4天體溫超過38.5 ℃，后查明為切口皮下脂肪液化引起。其余患者無發熱。（4）術后進食情況：局麻者術后不禁食。連硬外麻醉者一般于術后6 h麻醉恢復后進食。（5）并發癥情況：本組并發尿潴留19例，均為腰硬聯合麻醉者。下尿管10例，通過物理療法排尿9例。并發陰囊血腫1例，經引流及換藥而治愈。陰囊水腫3例，經應用皮質激素及理療而緩解。并發睪丸鞘膜積液1例，為大疝囊殘余所致。3個月后再次手術治愈。并發皮下脂肪液化2例，經引流及換藥而治愈。（6）異物感：5例患者有切口緊壓感及麻木感，經用熱敷及微波光療，一般1周后癥狀緩解。（7）住院費用：總費用最低800元，最高3200元，平均1600元。（8）住院時間：最短1 d，最長12 d（陰囊血腫再手術者），平均5.4 d。3 討論自上世紀80年代，基于對腹股溝區解剖的重新認識，Lchtenstein提出“無張力疝修補手術”（The tension-free hernioplasty）的概念以來，疝外科發生了革命性的變化。從傳統的修補術，到應用補片無張力疝修補，再到腹膜前間隙修補、腹腔鏡下疝修補，疝外科正一步一個臺階的向前推進。修補材料從平片、充填網塞，到Prolene及Kugel補片依不同的修補方式而相繼產生，加上補片公司的推介及修補材料給醫生及醫院帶來的巨大利益，使得補片應用即使在基層醫院也是普遍行為，甚至有些醫生連是禁忌證的小兒疝氣也用補片修補，達到了濫用的程度。然而，補片畢竟是一種異質體，置入后會引起人體的相應反應。術后漿液腫，血腫及補片造成的感染、腹腔粘連等并發癥，使得處理起來比不用補片更加棘手，特別是重量型小孔補片引起皺縮，堅硬^［3］，會引起慢性疼痛及異物反應，阻礙腹壁的正常運動，即使輕量型單絲補片也并非完全理想的修補材料，還存在著一些瑕疵，大塊或多層置入也存在著風險，加上手術技術水平差異，使得目前的無張力疝修補術還達不到“沒有復發，疼痛或感染，瘢痕最小，并且可以改善生存質量”的最佳臨床結局^［4］。比較傳統疝修補方法及各種無張力疝修補方法，Ferguson法只適用于小兒疝氣，Bassini法、Halsted法及Mcvay法因不同組織間張力性縫合，術后疼痛，復發率高而漸被淘汰。Shouldice法是在腹橫筋膜加強縫合、內環重建的基礎上再用Bassini法修補腹股溝管后壁，其仍為張力性縫合。平片無張力疝修補法因不作腹橫肋膜的修補，內環處仍為薄弱區，腹股溝疝患者由于疝出物的長期作用，其腹橫筋膜均薄弱，松弛，若不做修補，單層補片很難封閉Fruchaud恥骨肌孔^［5］。當腹壓增高或補片皺縮、滑脫時容易出現疝復發。疝環充填式無張力疝修補術（Rutkow術）由于充填物是多層異物填入，無疑增加了補片的厚度，組織反應重，加上疝環與網塞大小不一致，向腹腔突出的網塞易造成纖維硬結而致疼痛和異物感^［6］，而且還存在網塞移位的風險^［7］。而巨大補片加強內臟囊手術（Stoppa術）、Gilbert采用Prolene雙層疝修補裝置修補術以及Kugel疝補片修補術，由于創傷大，技術要求高，補片價格昂貴，在基層醫院很難開展。基于上述認識，筆者將Shouldice法與Lichtenstein法結合起來，即在腹橫筋膜加強縫合、重建內環后，不以Basssini法修補腹股溝管后壁，而是將成型平片置于精索后聯合肌腱及腹股溝韌帶間妥為固定作無張力疝修補。這樣既克服了Shouldice法的張力性縫合之不足，又達到組織間縫合加強內環修補的目的；既減少了異物過多地置入而引起的并發癥，減輕了患者的經濟負擔，又較符合生理結構地加強了腹股溝后壁薄弱區，達到了疝修補的目的。本組56例中沒有復發，沒有嚴重并發癥，術后疼痛較傳統手術方法輕微，較疝環充填式無張力疝修補術機體反應輕、并發癥少，而且較大的節約了患者的醫療費用。筆者認為這種方法是一種相對理想的疝修補方法^［7］。筆者體會，在應用該修補方法時以下幾點應當注意：（1）疝囊過大時橫斷疝囊后殘余疝囊應向下切開，擴大，并以干紗布創成糙面，以避免積液的形成，必要時可放引流。本文有1例患者就是疝囊切斷后殘余疝囊過大，放入陰囊前未作處理，更沒下引流而形成睪丸鞘膜積液。（2）切開提睪肌時應注意保護髂腹下神經，一般能肉眼辨認，注意保護，避免縫扎、切斷、結扎。（3）游離精索時將提睪肌及腹橫筋膜向兩邊分離，手觸即可發現疝內環及后壁薄弱區，若腹橫筋膜堅實，可不必作腹橫筋膜切開，直接將提睪肌及腹橫筋膜一起與髂恥束折疊縫合。（4）平片放置時其下方一定超過恥骨骨面2～3 cm，固定于恥骨面的腱膜組織上，但不能縫合在骨膜上，以免術后疼痛及骨膜炎^［8］。內側與聯合肌腱固定2～3針，外側與腹股溝韌帶及髂恥束亦作2～3針固定，內環跨精索上方與腹外斜肌腹膜（不縫合腹內斜肌上，以免神經損傷）及補片兩瓣葉固定1針，縫合后補片不皺縮，應平展地置于精索后方。綜上所述，筆者認為改良平片無張力疝修補術基于腹股溝的解剖特點，較為合理地加強了腹股溝管后壁，避免了較多的術后并發癥，減輕了患者的經濟負擔，達到了腹股溝疝的治療目的。只要術中掌握好要領，尤其在基層醫院，不失為一種相對理想的腹股溝疝修補手術方式。參 考 文 獻［1］ 吳在德.外科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008:1，292-293.［2］ 馬頌章，李燕青，王艷，等.腹股溝疝的分型.中國實用外科雜志，2001，21（6）：361.［3］ Tolino MJ，Tripoloni DE，Ratto R，et al.腹壁疝補片修補相關感染：病理學、治療和結局.中國實用外科雜志，2010，30（12）：1057-1060.［4］ Bringman S，Conze J，Cuccurullo D，et al.疝修補術：尋找理想的網片.中國實用外科雜志，2010，30（12）：1066.［5］ 李燕青，馬頌章，石蘇寧.B超對山環充填式無張力疝修補術后網塞和成型補片的觀察.中國實用外科雜志，2001，21（2）：81.［6］ 華蕾，韓峰.聚丙烯網塞及補片在腹股溝疝修補術中的應用.中國實用外科雜志，2001，21（2）：85.［7］ 張亞男.疝與腹壁外科.西安：第四軍醫大學出版社，2008：9，245.［8］ 馬頌章.無張力疝修補手術的一些問題.中國實用外科雜志，2001，21（2）：67.（收稿日期：2011-07-18）（本文編輯：車艷）