中老年婦女絕經后子宮出血63例臨床分析

【摘要】 目的 探討絕經后子宮出血的病因和診斷。方法 本院對63例婦科活檢或手術后病理證實的中老年婦女絕經后子宮出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 非器質性疾病引起的子宮出血35例（55.6%），良性疾病20例（31.7%），惡性疾病8例（12.7%）。結論 中老年婦女絕經后子宮出血的首位病因為非器質性疾病，其次是良性疾病，惡性疾病為第3位。發病年齡越大，絕經年限越長，惡性腫瘤（子宮內膜癌）的發生率就越大。對絕經后子宮出血應引起重視，應進行常規婦科檢查結合必要的輔助檢查（陰道超聲、診斷性刮宮、宮腔鏡等）以明確診斷。【關鍵詞】 絕經； 子宮出血； 診斷方法 絕經后陰道出血是指自然絕經1年后，發生的陰道出血，是中老年婦女常見的婦科癥狀，而子宮出血是最常見的癥狀。由于一部分是子宮惡性腫瘤引起，因此備受醫患雙方的重視。本文對本院2008年1月～2010年3月門診和病房收治的絕經后子宮出血患者63例進行臨床分析，探討絕經后子宮出血的病因和診斷方法。1 資料與方法1.1 一般資料 本組63例，年齡40～78歲，平均61歲。絕經年齡41～57歲，平均49歲。絕經時間1～28年，絕經至出血時間15個月～34年。1.2 主要癥狀 本組63例均為自然絕經1年后出現陰道出血，不規則陰道出血、血性白帶，大多數為少量陰道出血。1.3 主要的輔助診斷方法 常規做陰道彩超，了解子宮內膜的厚度，有無異常增強、不規則回聲及血流信號的顯示。門診患者大部分診斷性刮宮，刮出物常規病理檢查。一小部分做宮腔鏡檢查并定點取活檢做病理檢查。住院患者術后標本病理檢查。2 結果2.1 絕經后子宮出血的病因 63例患者出血原因按病理檢查結果分類。本組中非器質性病變35例，占55.6%；良性病變20例，占31.7%；惡性腫瘤（內膜癌）8例，占12.7%。可見非器質性病變占首位。2.2 子宮內膜不同病變致絕經后出血的各年齡段分布 分泌型改變多發生在55歲以內，增生型改變則多發生在絕經后至65歲以內，萎縮型內膜以65歲以后多見。息肉、黏膜下肌瘤及宮內帶器以絕經早期多見。同時顯示隨年齡增長，子宮內膜癌發病率逐漸增加。2.3 惡性腫瘤（子宮內膜癌）的分布與年齡及絕經年齡的關系 隨著年齡的增長、絕經時間的延長，子宮內膜癌發生率呈增高趨勢。2.4 術前超聲檢查與術后病理類型 超聲測得子宮內膜厚度除了萎縮內膜<5 mm外，其余大部分≥5 mm，子宮內膜癌內部血流豐富，阻力指數<0.5。3 討論3.1 病因3.1.1 非器質性病變 非器質性病變引起的絕經后出血是指功能性的出血。本組63例中35例為該病患者，其引起的出血占第1位。出血的內膜以增生型改變為主，萎縮型次之，分泌型較少。出血的機制可能為：（1）絕經后的數年內，有些婦女的卵巢尚未完全停止分泌雌激素，其功能尚未衰竭。絕經后婦女體內雌激素雖處于低水平，但FSH可為高水平，過高的FSH刺激萎縮的卵巢，使卵巢皮質中間質細胞增生，分泌雌激素，直接作用于子宮內膜^［1］。絕經婦女來源于腎上腺皮質的少量雌激素，在外周脂肪組織中轉變為雌酮，子宮內膜經過一段時間累積刺激后處于增殖期，當激素水平波動時即可導致出血。在絕經初期，可能因絕經時子宮內膜停止在分泌期而尚未萎縮，或也可有少數偶發排卵，使子宮內膜呈不良的分泌反應，由此引起絕經后出血。（2）萎縮性子宮內膜出血機制可能為，絕經后雌激素水平降低使子宮內膜萎縮，萎縮的子宮內膜腺體的腺管變細，管口堵塞形成腺體囊腫，易破裂導致靜脈破裂出血。隨著年齡的增長，增生型內膜逐漸減少，萎縮型內膜逐漸增加。3.1.2 良性疾病 以子宮內膜炎為主。絕經后卵巢功能減退，子宮內膜萎縮，上皮菲薄，局部抵抗力降低，易受細菌感染，引起非特異性子宮內膜炎，導致淺表毛細血管損傷，少數可形成淺表性潰瘍而引起出血。絕經后婦女子宮逐漸萎縮，宮內節育器對宮壁產生壓迫，導致內膜壞死或嵌入宮壁，引起出血^［2］。因此，絕經后婦女應在絕經后6～12個月內取出宮內節育器。因為此時宮腔未完全萎縮，宮頸有一定彈性，操作較容易，極易取出，患者痛苦小。同時取環后可避免因宮內帶器引起子宮出血。3.1.3 惡性腫瘤 本組絕經后子宮出血原因中，雖以非器質性及良性病變為主，但子宮內膜癌仍占10.2%，與國外文獻^［3］極相近。本組資料結果表明，患者絕經年齡越大，出血距離絕經時間越長，子宮內膜癌的可能性就越大。一般認為子宮內膜癌有兩種類型：（1）非雌激素依賴型，主要與老年婦女的免疫功能下降有關；（2）雌激素依賴型，臨床多見，常見高危因素為高血壓、糖尿病、肥胖、絕經延遲及絕經后子宮萎縮不明顯等。因此，對有高危因素的絕經出血尤應警惕。3.2 絕經子宮出血的診斷 絕經子宮出血病因較復雜，給正確診斷帶來一定的難度。因此，臨床上除注重常規婦科檢查外，還應根據不同情況，選用恰當的輔助診斷方法。3.2.1 陰道超聲檢測子宮內膜價值 高分辨率的陰道B超可以測量子宮內膜的厚度，了解子宮大小、子宮內膜及肌層有無不均勻回聲。本文63例患者常規行陰道B超檢查，子宮內膜厚度以5 mm為界限，除萎縮性子宮內膜<5 mm外，大多數內膜厚度≥5 mm。由此可見，子宮內膜厚度≥5 mm病理性改變較多，應常規做診刮或宮腔鏡檢查。子宮內膜厚度<5 mm，其病理改變可能性小，可避免不必要的創傷性檢查，以減少患者的痛苦。但對于絕經時間長，反復陰道出血，子宮增大的高危患者，即使子宮內膜厚度<5 mm，仍應做內膜活檢，以免漏診^［4］。由于陰道超聲具有侵襲性小、可重復、費用低等優點，可作為子宮內膜活檢術前篩選的首選方法。3.2.2 診斷性刮宮的價值 由于診斷性刮宮操作簡單、費用低，特別是門診患者多能接受，因此在許多醫院特別是基層醫院，仍是診斷內膜病變時的首選方法。但診斷有10%～30%宮內病變，尤其是內膜息肉和黏膜下子宮肌瘤被遺漏，而宮腔鏡檢查可彌補這些不足。3.2.3 宮腔鏡的運用價值 宮腔鏡用于診斷宮內病變，被視為金指標，是目前診斷子宮內膜病變陽性率最高的方法。在宮腔鏡直視下，可以發現宮內微小病變，并對可疑區域取活檢，送病理檢查，提高診斷準確率，準確率高達98%。但宮腔鏡檢查如膨宮不理想，內膜非典型增生受激素影響時，一些不能肉眼辨認的病變易漏診。因此，必須結合病理檢查，使診斷更加準確。宮腔鏡檢查是一種創傷性手術，因此不能用于所有異常出血者，尤其是絕經后出血，由于宮頸管堅硬，擴張劑膨宮均有一定困難，易發生子宮穿孔，操作要謹慎。術前準備要充分，可用米非司酮或米索前列醇軟化，擴張宮頸，減少并發癥。3.3 檢查方法要有序 絕經后子宮出血輔助檢查方法很多，要逐漸篩選，以免造成誤診或患者不必要的痛苦和損失。先陰道B超篩選，子宮內膜厚度≥5 mm或有高危因素者，行診斷性刮宮送病理檢查。陰超提示宮內占位或需要取宮內節育器者，宮腔鏡下檢查，并活檢、送病理。合理檢查可提高鑒別診斷力。總之，對于絕經后子宮出血患者，要高度警惕惡性腫瘤的可能，需做全面仔細檢查，早期發現以便早期治療。參 考 文 獻［1］ 戴紅英，唐學蘭.絕經后陰道出血211例分析.實用婦產科雜志，1997，13（3）：152-153.［2］ 謝柏青，楊冬樟，黃耀斌，等.絕經后子宮出血的病因及診斷方法研究.醫科大學學報，1999，20（4）：307.［3］ Feldman S，Berkowitz RS，Toteson AA.Cose-effectiv eness of strategies to evaluate postmenopausal bleeding.Obstet Gynecol，1993，81（6）：968-970.［4］ 劉澤安，陳利磐.陰道B超檢測絕經后子宮出血婦女子宮內膜厚度的臨床價值.中國實用婦科與產科雜志，2001，17（11）：688.（收稿日期：2011-05-24）（本文編輯：車艷）