手術(shù)治療腦外傷合并視神經(jīng)損傷79例臨床探討

【摘要】 目的 探討分析顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的手術(shù)治療方法，總結(jié)其臨床價(jià)值。方法 選取本院2008～2010年79例急性腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者的治療及預(yù)后資料，隨機(jī)分為觀察組（手術(shù)治療）49例和對(duì)照組（保守治療）30例，觀察對(duì)比兩組治療效果，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 觀察組49例手術(shù)后均不同程度恢復(fù)視力，其中顯效38例，恢復(fù)明顯；有效11例，視力減退；無(wú)失明者。對(duì)照組30例經(jīng)保守治療后，顯效13例，視力恢復(fù)良好；有效12例，視力減退；無(wú)效5例，術(shù)后失明。結(jié)論 手術(shù)治療顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療，而手術(shù)除傷后視力明顯好轉(zhuǎn)者可轉(zhuǎn)用保守治療，但明確有視神經(jīng)損傷的，無(wú)論原發(fā)或繼發(fā)，都應(yīng)盡早積極采用手術(shù)治療。【關(guān)鍵詞】 腦外傷； 視神經(jīng)； 手術(shù)； 臨床價(jià)值 腦外傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，但腦外傷合并視神經(jīng)損傷較少見(jiàn)，發(fā)生率僅為腦外傷的0.5%～4%，并且多呈急性癥狀。由于合并視神經(jīng)損傷，往往診療時(shí)易被臨床所忽視，從而失去最佳治療時(shí)機(jī)，輕者視力下降，重者可喪失視力，故腦外傷合并視神經(jīng)損傷應(yīng)及時(shí)診斷及早治療，這對(duì)于視力恢復(fù)具有十分重要的臨床意義。本文就顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的手術(shù)治療方法及其臨床價(jià)值進(jìn)行探討分析，總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選取本院2008～2010年79例急性腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者的治療及預(yù)后資料，男47例，女32例，年齡19～57歲，平均33.5歲，其中閉合性損傷63例、開(kāi)放性損傷16例。致傷原因?yàn)榇驌魝?0例、墜落傷16例、車禍53例。受傷部位為前額部56例、顳頂部23例。患者患側(cè)瞳孔均有不同程度的散大，直接光反射出現(xiàn)Gunn現(xiàn)象或消失，存在間接光反射。經(jīng)頭顱CT平掃加骨窗掃描發(fā)現(xiàn)額眶顳部骨折36例，眶外側(cè)壁骨折15例，視神經(jīng)管骨折14例，額部線性骨折7例，篩骨骨折7例。X線片檢查有視神經(jīng)管骨折7例。隨機(jī)分為觀察組（手術(shù)治療）49例和對(duì)照組（保守治療）30例，觀察對(duì)比兩組治療效果，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)及病程方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。1.2 治療方法1.2.1 觀察組（手術(shù)治療） 合并顱內(nèi)血腫或挫傷時(shí)，根據(jù)血腫部位行開(kāi)顱術(shù)，手術(shù)過(guò)程中，將挫傷灶及出現(xiàn)的血腫完全清除后，再將硬膜從患者的眶頂，或者從患者的蝶骨小翼部分，逐漸剝離到眶尖部位，并在剝離過(guò)程中，將血腫和碎骨片進(jìn)行清理；患者無(wú)顱內(nèi)血腫或挫傷時(shí)，直接沿蝶骨小翼或眶頂將硬膜剝離至眶尖部，對(duì)碎骨片進(jìn)行清除，患者無(wú)骨折的可以高速磨鉆磨除視神經(jīng)管頂部上壁，開(kāi)口長(zhǎng)10～13 mm，寬5～8 mm（即去頂術(shù)），直視下檢查視神經(jīng)，有鞘內(nèi)出血或鞘膜破裂患者可采取切開(kāi)鞘膜進(jìn)行減壓，合并硬腦膜破損和前床突骨折患者可剪開(kāi)硬腦膜，檢查視交叉部及腦底組織，充分減壓后再對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合^［1］。1.2.2 對(duì)照組（保守治療） 給予激素、擴(kuò)血管及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物進(jìn)行治療，必要時(shí)可采用血液稀釋療法，低分子右旋糖酐加丹參靜滴改善末梢循環(huán)。1.3 療效評(píng)價(jià)判斷 參照徐建民等^［2］提出的評(píng)價(jià)方法，顯效：治療后視力在1.0以上或恢復(fù)傷前視力；有效：視力較治療前提高了三行以上；無(wú)效：視力較治療前無(wú)改善甚至失明。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果觀察組49例手術(shù)后均不同程度恢復(fù)視力，其中顯效38例，恢復(fù)明顯；有效11例，視力減退；無(wú)失明者。對(duì)照組30例經(jīng)保守治療后，顯效13例，視力恢復(fù)良好；有效12例，視力減退；無(wú)效5例，術(shù)后失明。見(jiàn)表1。表1 觀察組和對(duì)照組治療后療效比較［n（%），%］ 觀察組中總有效率為77.6%，對(duì)照組中總有效率為43.3%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。3 討論腦外傷合并視神經(jīng)損傷通常腦外傷病情嚴(yán)重，就診時(shí)往往容易被忽略視力障礙的情況，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的是如何在第一時(shí)間搶救患者的生命，從而失去了治療視神經(jīng)損傷的最佳時(shí)機(jī)^［3］。近年來(lái)，臨床上認(rèn)為腦外傷合并視神經(jīng)損傷的診治應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視，在治療腦損傷的同時(shí)密切觀察視神經(jīng)損傷，并抓住有利時(shí)機(jī)進(jìn)行搶救，積極治療，盡可能挽救患者的視功能。本研究表明，早期的手術(shù)治療對(duì)于患者的視神經(jīng)恢復(fù)和預(yù)后具有非常重要的臨床意義。患者施行手術(shù)時(shí)，首先要最大限度地保全視神經(jīng)的功能，在此基礎(chǔ)上再盡可能保留面部的原貌，在常規(guī)清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫后，應(yīng)注意處理患者的視神經(jīng)損傷，探查顱內(nèi)段和眶內(nèi)段時(shí)應(yīng)同時(shí)探查視神經(jīng)管段，并應(yīng)用現(xiàn)代顯微技術(shù)對(duì)神經(jīng)管道處的血腫及骨折片進(jìn)行清除，行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)或視神經(jīng)管減壓的同時(shí)，徹底將眶尖的碎骨片及血腫去除，從而達(dá)到減壓的目的。另外，腦外傷所合并的視神經(jīng)損傷可通過(guò)直接壓迫視神經(jīng)周圍組織導(dǎo)致水腫，使眼部壓力急劇升高，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致視神經(jīng)擠壓性損傷，同時(shí)由于患者的血管通透性增加，血漿中的蛋白往神經(jīng)束內(nèi)大量滲入，發(fā)生間質(zhì)水腫，進(jìn)一步加重視神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。綜上所述，手術(shù)治療顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療，而手術(shù)除傷后視力明顯好轉(zhuǎn)者可轉(zhuǎn)用保守治療，但明確有視神經(jīng)損傷的，無(wú)論原發(fā)或繼發(fā)，都應(yīng)盡早積極采用手術(shù)治療。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 張寰波，魏蔚，鄭宏宇.顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（33）：21-22.［2］ 徐建民，吳江，黎國(guó)雄，等.手術(shù)治療急性腦外傷合并視神經(jīng)損傷的療效分析.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2009，3（2）：139-141.［3］ Waga S，Kaboy， Sakakura. Transfrontal intradural microsurgical decompressing for traumatic optic injury.Acta Neurochir （wien）， 1988，91:42-46.（收稿日期：2011-07-22）（本文編輯：車艷）