原發性三叉神經痛微血管減壓術后無效的臨床分析

【摘要】 目的 探討微血管減壓治療原發性三叉神經痛無效的原因。方法 回顧分析本科1984年1月～2009年12月間微血管減壓術后無效患者29例的臨床資料及再次手術探查情況。結果 術后1周內疼痛未得到任何緩解。3月后，5例治愈，4例顯效，2例有效；2例再次微血管減壓者治愈；1例三叉神經松解術無效；15例感覺根部分切斷術者，都有面部麻木，治愈7例，顯效3例，有效4例，無效1例。術后效果良好，隨訪1年無復發。結論 病程長、癥狀不典型的原發性三叉神經痛患者首次減壓無效可在3個月后再次手術干預。【關鍵詞】 三叉神經痛； 微血管減壓術； 無效Clinical analysis in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia WANG Zhao-ping，YANG Mei， CHONG Yan-jun. Jining First Peopie's Hospital， Ningjiang 272011，China【Abstract】 Objective To explore the reason of failed microvascular decompression （MVD） for trigeminal neuralgia （TN）.Methods To investisate the clinical and repeat operation data in a consecutive series of 29 patients with failed microvascular decompression for TN between January 1984 and December 2009 in our institution retrospectively.Results After 1 week did not get any pain relief.Three months later， 5 patients were cured， 4 cases were cured， 2 cases were effective; two cases were cured again， microvascular decompression; 1 case of trigeminal neurolysis invalided; 15 cases of patients who felt cut off the root part， have facial numbness， cured in 7 cases， effective in 3 cases， effective in 4 cases， 1 case. After good results， follow-up of 1 year without recurrence.Conclusion TN of long course or atypical should be operated again after 3 months if the first operation failed.【Key words】 Trigeminal neuralgia ; Microvascular decompression; Invalidation 三叉神經痛的血管壓迫學說已經得到廣大臨床醫師的認可，微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）由于治愈率高、安全、能保留神經功能等優點，已成為神經外科治療原發性三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）的最有效辦法。但是實際臨床工作中發現，并非所有的TN患者經MVD后均能治愈，部分患者僅能獲得部分緩解甚至無效^［1］。本科自1984～2009年對4158例原發性TN患者（排除繼發性TN患者）實施了MVD治療，有2826例獲得1年以上隨訪。對其中29例（均為本院首次手術）術后疼痛未得到緩解的患者隨訪，回顧手術過程、術中發現以及術后疼痛情況的追蹤調查，以探討術后患者持續疼痛的原因，為病程長、癥狀不典型的原發性三叉神經痛患者的治療提供一定的依據。1 資料與方法1.1 一般資料 患者共29例，男17例，女12例；年齡42～81歲，平均57.4歲；病史5～21年，平均12.6年；癥狀典型者2例，不典型者27例；病變位于左側15例，右側14例；第Ⅰ支痛1例，Ⅱ支痛4例，Ⅲ支痛9例，Ⅱ、Ⅲ痛13例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2例。1.2 手術方法 取患側在上側臥位或平臥側頭位，頭部下垂15°，向健側旋轉10°，頸部稍前屈，使乳突部位于垂直視野中心。局麻或神經安定鎮痛（不配合者可用全麻）麻醉。原切口入顱，在顯微鏡下暴露小腦橋腦角池上部，調整顯微鏡全程觀察三叉神經從橋腦至巖骨段，銳性分離粘連的蛛網膜。術中發現2例患者在REZ區腹側仍存在責任血管，給予減壓責任血管及松解粘連蛛網膜，徹底減壓。16例未發現責任血管的遺漏，其中15例行三叉神經感覺根部分切斷，1例將三叉神經膜縱向切開，松解三叉神經。常規關顱。1.3 療效評價標準 依據Brisman^［1］對TN的療效判斷標準，治愈：疼痛完全消失；顯效：疼痛緩解>90%，偶爾服用藥物；有效：疼痛減輕或服藥量減少≥50%，以及多支疼痛術后僅單支痛；無效：術后疼痛同術前無緩解。2 結果本組29例患者首次手術后1周內疼痛未得到任何緩解。3月后，其中5例治愈，4例顯效，2例有效；2例再次微血管減壓者治愈；1例三叉神經松解術無效；15例感覺根部分切斷術者，都有面部麻木，治愈7例，顯效3例，有效4例，無效1例。3 討論TN是顱面部疼痛常見疾患，發病率4～5/100 000，好發于老年人^［2～4］。按其病因分為原發性和繼發性TN。原發性TN的發病因機制一直存在著爭議，有中樞病因學說（癲癇樣神經痛）、神經壓迫學說（血管壓迫）、生化免疫學說（神經肽、神經遞質）及其他病因學說（牙源性感染，中樞性脫髓鞘疾病）等。直到20世紀60年代后期，Janntta^［5］運用顯微神經外科技術治療TN，于1980年詳細闡述了神經接觸/壓迫（neurovasuiar contact/ compression，NVC）的概念，使MVD治療得到迅速普及和推廣。Haines等對TN與微血管的關系進行了深入研究，發現TN竟有92.5%的患者存在血管壓迫神經根。NVC腦神經是導致腦神經疾病的基礎，腦神經REZ是血管壓迫的關鍵部位。REZ是中樞性和周圍性髓鞘交匯處，缺乏Schwann細胞的包裹，長度為2～5 mm，對搏動性和跨過性血管壓迫特別敏感（又稱“敏感區”），過長的血管襻NVC第Ⅴ腦神經產生TN。其機制是三叉神經REZ缺失，髓鞘神經纖維外露，當長期受到血管壓迫后，相鄰神經纖維之間靠緊，而相互接觸至壓迫在一起，在這些神經纖維之間形成了假性“突觸”相鄰神經纖維，傳出與傳入沖動發生“短路”。微小的觸覺刺激，可以通過短路變為傳入沖動，而中樞的傳出沖動，亦可通過短路變為傳入沖動，如此沖動往返，迅速積累達到一定的“整合”，至痛覺神經元的“閾值”引起疼痛發作。張慶華^［6］認為將血管壓迫作為TN唯一原因不能完全解釋TN的病因。一些研究報告在無癥狀的個體中亦發現三叉神經根部的血管壓迫。因此，有些學者提出，對于TN的產生，血管壓迫僅是至少兩個異常因素中的一個。據文獻報道，對于那些長期、正規服用藥物治療無效的難治的或頑固性TN，手術治療包括MVD、感覺根切斷、射頻熱凝、γ刀、半月神經節甘油封閉、三叉神經球囊壓迫，其中MVD是目前公認的最有效的方式。近年來報道復發的文獻逐年增多，復發的原因也基本探明。（1）墊入物放置位置不當，周圍粘連后導致責任血管復位，重新對REZ形成壓迫。（2）墊入物過薄、過小，仍可將責任血管的搏動性沖擊傳導致三叉神經REZ。（3）墊入物脫落或移位。（4）新的責任血管構成再壓迫。（5）所墊組織被吸收或導致肉芽腫形成。（6）局部蛛網膜粘連對三叉神經根形成包裹性壓迫。（7）三叉神經嚴重的脫髓鞘病變。但對于首次手術無效的原因分析很少，大都簡單歸于手術效果不理想。本組對這些病程長、癥狀不典型、首次手術無效的患者，18例3個月后再次手術探查，發現2例有明確的病因，責任血管仍然對REZ形成壓迫，分析造成這些因素的原因，筆者認為手術者具備熟練的顯微手術技巧，對小腦橋角局部顯微解剖熟練，責任血管的正確判定以及對三叉神經REZ實施充分的減壓，避免遺漏任何壓迫神經根的血管，尤其是三叉神經根的腹側和靠近Meckel囊的區域。術中采用銳性分離，解剖蛛網膜前應留意局部血管的走行情況，以免蛛網膜廣泛分離后血管移位影響責任血管的判斷。探查時顯露顱內三叉神經根全長，除了觀察神經結構本身是否正常外，還需注意有否有蛛網膜囊腫形成和隱性腫瘤生長。MVD應掌握的原則：其一，必須有動脈血管的發現，僅見到靜脈壓迫神經根時不能輕易放棄探查，單純經脈壓迫致TN不能輕易定論^［7］；其二，神經根全段都應徹底分離松解，尤其是從REZ到遠端所有的血管及粘連。對于15例因找不到原因行感覺根部分切斷者，應遵循寧少勿多的原則，以防引起嚴重的并發癥。疼痛累及第Ⅰ支者，可行三叉神經膜縱向切開，完全松解三叉神經^［8］。筆者用此法治療1例，效果差，如將神經根部分切斷，可引起潰瘍性角膜炎、面部麻木，甚至失明，因此此種術式要慎重。根據經驗，并不是所有的患者采用MVD手術治療后癥狀就能即刻緩解。在筆者的資料中術后疼痛未能即刻緩解的29例中，11例延遲緩解。這個現象說明，并非所有術后疼痛未能即刻緩解的患者都需再次手術干預。患者術后疼痛未能即刻消失，一部分患者能夠在對癥治療中逐步緩解，稱之為“延遲緩解”。對于MVD術后不能即刻疼痛緩解，可能系三叉神經長期受血管壓迫造成神經變性，解除壓迫后神經恢復需一定的時間。筆者發現病程在2年以內者，術后疼痛多能即刻緩解，病程超過10年者，術后疼痛延遲緩解和無效者明顯增高。文獻報告顯示，MVD后疼痛完全緩解率70%～91%，未緩解率為6%～7.6%^［9～13］。本組患者未緩解率遠遠低于文獻結果，可能與豐富的手術經驗、徹底減壓，嚴格掌握術前手術適應證有關。由于TN病因尚不完全清楚，治療方式多種多樣。MVD因其好療效而被廣大患者接受，但也會遇到失敗的情況。特別對于病程長，癥狀不典型的患者，建議術后觀察3個月，如疼痛不緩解，可行再次手術治療。參 考 文 獻［1］ Brisman R.Gamma knife radiosurgery for primary managent for trigeminal neuralgia. 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