腰椎峽部裂的CT征象總結及漏診\\誤診原因分析

【摘要】 目的 分析椎弓峽部裂在常規CT軸位掃描中的表現及特點，探討減少漏診及誤診的征象與辦法。方法 對30例椎弓峽部裂患者行常規CT掃描和全椎弓薄層掃描。通過三維重建圖像確診，對常規CT軸位掃描圖像的特異性征象進行回顧性分析。結果 30例腰椎峽部裂的CT表現多為直接征象“裂隙征”或間接征象“假性椎間盤膨出征”等，對腰椎序列較好、未見滑脫而定位片或椎間盤層面有可疑間接征象者，可加層掃描，均可獲得提示診斷的峽部改變；或薄建重組，進行確診。結論 腰椎椎弓峽部裂的常規CT圖像具有較明顯的特征性表現，多種方法結合可避免漏診、誤診。多數直接征象和多角度重建圖像具有確診意義。【關鍵詞】 腰椎； 峽部裂； CT； 漏診； 誤診 腰椎峽部裂（Lumbar spondylolysis，LS）是指腰椎一側或兩側椎弓上下關節突之間的峽部骨質失去連續性。約5%的成人可患有此病^［1］。由LS及其所致的脊椎滑脫是引起腰腿痛的常見原因之一。CT檢查不僅可以明確LS的骨質改變，而且能顯示并發的軟組織改變，是診斷此病的有效辦法。而不伴滑脫或一側椎弓峽部裂者，在常規CT椎間盤軸位掃描中很容易漏診。筆者結合相關國內報道^［2～4］，總結本院30例LS患者的CT資料，對其特征性表現及易漏診、誤診原因進行分析討論。1 資料與方法1.1 一般資料 搜集資料完整的椎弓峽部裂患者30例，男23例，女7例。年齡25～66歲，平均38歲。所有病例均有腰痛，其中伴雙下肢放射痛5例，伴單側下肢放射痛7例，均無明顯外傷史。1.2 檢查方法 采用西門子Emotion 6 CT機，層距、層厚3 mm，矩陣512×512。常規掃描L₃～L₄、L₄～L₅、L₅～S₁椎間隙。疑有LS時再改用1 mm層厚自可疑脊椎椎弓根上緣水平至下一個椎弓根上緣，經后處理技術行二維、三維圖像重建，觀察骨窗和脊髓窗攝像。2 結果2.1 30例LS患者中，L₄有1例，其余均發生在L₅。雙側裂27例，單側裂3例。伴前滑脫者21例，不伴滑脫者9例。合并相應椎間盤突出5例，椎間盤變性18例，有2例伴L₅或S₁隱裂。本組病例均在椎間盤軸位掃描中有椎弓峽部骨質異常改變，較明顯者于定位片就能清晰顯示椎體滑脫和峽部裂隙征。2.2 常規軸位CT征象：（1）裂隙征，為LS的直接征象，峽部層面上，單側或雙側椎弓關節間部出現邊緣不整、寬度不等的齒狀缺損或帶狀裂隙樣低密度影，其邊緣增生硬化，常見梭形膨大和骨贅形成（圖1）。本組有23例在椎間盤軸位掃描中直接出現此征，其余7例在結合其余征象加層薄掃后，均予以顯示。（2）雙關節征，有時峽部裂隙可與雙側椎小關節同時出現在同一層面，形成雙關節征。本組5例，其前間隙為峽部裂隙形成的假關節。（3）碎裂征，鋸齒狀峽部裂周圍多有形狀不一的骨碎片，而椎小關節邊緣光滑，皮質面稍有弧度，可見關節囊附著的切跡^［3］。本組有19例顯示（圖2）。（4）椎管冗長征，表現為骨性椎管矢狀徑延長，多因兩側裂隙邊緣突入椎管致橫徑相對縮小而呈倒置葫蘆形。少數裂隙邊緣硬化增生較輕者，多呈紡錘形或倒塔形。本組25例顯示，伴滑脫的21例均出現此征象。（5）假性椎間盤膨出征，是比較常見的間接征象。表現為椎間盤超出滑脫椎體后緣及下位椎體前緣，而兩側一般無椎間盤組織，可與單純的椎間盤膨出鑒別^［4］。本組有17例顯示，其中有3例不伴有明顯滑脫（圖3）。但在老年LS合并椎間盤膨出的患者中，該征象常被掩蓋。2.3 三維重建CT征象：可獲得除軸位之外，矢狀位及冠狀位圖像，并可多角度觀察（MPR）。還可通過VRT技術3D模擬出X線光片雙斜位中的“狗頸”。經過后處理技術，不但能夠充分顯示上述軸位征象，還可顯示比軸位更直觀的，因上位椎體橫移造成的“游移征”和由棘突和椎體的扭曲而形成的“椎旋征”等^［5］，有效的避免了CT常規軸位檢查及椎弓反角度CT掃描（Reverse gantry angle CT， RGCT）^［2］的不足之處。3 討論LS又稱為脊椎峽部不連、椎弓崩裂，可能是先天因素與后天因素相互作用的結果。椎弓在出生后未融合，形成先天性骨不連，或發育較為薄弱，在外傷和勞力的作用下，造成應力骨折或疲勞骨折，多發生于第五腰椎，常伴有椎體滑脫。臨床表現與腰椎間盤病變、椎小關節病變相似，但治療方法卻不相同。因此，準確的診斷，對于解除患者的痛苦，及早治療，意義重大。LS伴滑脫時，X線平片不難診斷，尤其雙斜位上能夠充分顯示“項圈征”，即可診斷LS，但對于輕微裂隙或局部增生較明顯時較難確診。腰腿痛病因較多，臨床常直接選擇CT檢查。本組病例均因腰腿痛來檢查椎間盤，因此，均按常規只作椎間隙掃描，有不少LS漏診或誤診。回顧本組病例，是在掃描椎間盤時發現了LS的某些可疑征象，再按LS的要求重新加層薄掃重建才明確診斷。本組30例中有7例曾漏診，3例誤診為退變性滑脫。分析原因主要為無滑脫并征象不明顯，觀察不仔細，掃描范圍不夠或老年退變顯著而掩蓋。復診時，對可疑椎弓加掃后，上述征象均或多或少的給予顯示。只要對LS的CT表現有足夠認識，診斷并不難。總結起來有以下幾點：（1）做常規椎間盤掃描時，定位片也很重要，應特別注意腰椎的序列，無滑脫或滑脫輕微者有時亦可見到峽部裂隙征（圖4）。（2）對疑有LS者，掃描范圍適當加大。有學者認為掃描范圍應從可疑脊椎的椎弓根上緣開始，最好以3 mm層厚連續掃描到下一個脊椎的椎弓根上緣^［3］，筆者認為應從更高層面開始。本組有1例為上關節突中下部骨不連，不屬于常規峽部區，包括近兩個椎體方未漏掃。（3）對僅出現假關節征象的病例，注意與正常椎小關節鑒別。峽部裂位于椎弓根下緣層面，表現粗糙，多呈鋸齒狀，常有碎骨片，邊緣硬化不規則，走向相對更接近冠狀面。而小關節位于椎間盤層面，關節面光滑有弧形，呈近矢狀面走向。在本組誤診的幾例老年性患者中，小關節退變明顯，呈半脫位，有時周圍也有碎裂骨贅，但其常伴有關節軟骨真空變性，上、下關節突尚維持“帽狀”結合形態，走行、位置均與LS不同，仔細分析，不難鑒別。（4）在假性滑脫中亦會出現上述“假性椎間盤膨出征”、“椎管冗長征”以及意義不太大的“雙邊征”等與滑脫相關征象，筆者認為最佳方法應是薄層加掃并運用后處理技術，特別是LS和椎小關節退變紊亂同時存在時，三維重建更凸顯其診斷價值。在對疑有LS脊椎掃描方式的選擇上，雖然MSCT和RGCT在對裂隙的形態及寬度顯示更佳，所觀察的信息量也更大，但考慮到經濟原因、輻射劑量和耗時等因素的限制，筆者認為在常規椎間盤掃描序列完成后，在可疑椎間盤層面向上加掃2～3個層面即可。再結合后處理技術，可有效避免漏診和誤診，提高確診率。總之，在臨床工作中，只要掌握其直接和間接征象，注意鑒別診斷，就能對此病作出明確的CT診斷，為臨床治療提供可靠依據。參 考 文 獻［1］ 李松年.現代全身CT診斷學.北京:中國醫藥科技出版社，1999:215-216.［2］ 李洪江.腰椎峽部裂CT診斷進展.中華實用診斷與治療雜志，2010，24（10）:940-941.［3］ 羅曉燕，王杰，李銳.腰椎峽部裂CT征象的臨床診斷價值.中國醫學影像學雜志，2002，10（5）:368-370.［4］ 譚東.腰椎峽部裂并脊椎滑脫的CT征象及診斷價值.安徽醫學，2009，30（11）:1302-1303.［5］ 姜永宏，張曉東，余建國，等.椎弓峽部不連的多層螺旋CT診斷.實用放射學雜志，2006，22（6）:714-716.（收稿日期：2011-06-23）（本文編輯：車艷）