粘連性腸梗阻小腸內排列術圍術期護理體會

【摘要】 目的 總結粘連性腸梗阻患者小腸內排列手術期的護理經驗。方法 回顧性分析22例粘連性腸梗阻患者小腸內排列術圍手術期的病情變化與護理要點，總結護理經驗。比較腸管內排列和單純粘連松解的治療效果。結果 本組22例患者術后均恢復正常腸功能。術后切口感染2例，小腸排列管口腸瘺2例，短腸綜合征1例。結論 加強圍手術期病情觀察與護理，積極指導患者進行術后腸功能恢復治療，可有效的減少粘連性腸梗阻患者術后并發癥，改善術后腸道通暢性及腸道功能的恢復。腸管內排列比單純粘連松解治療粘連性腸梗阻效果佳。【關鍵詞】 粘連性腸梗阻； 小腸排列術； 手術； 護理 粘連性腸梗阻的治療是醫學界的一個難題，如何減少術后并發癥，減少再次腸粘連腸梗阻的發生，縮短住院天數，改善生活質量，減少醫患糾紛是醫護工作者工作的重點。本院于2006年5月～2011年1月共收治腸梗阻患者203例，其中手術行腸粘連松解后小腸腸腔內置管排列術（以下簡稱腸內排列術）治療22例。通過加強對該組患者圍手術期病情觀察及護理，積極防治并發癥，患者病情恢復良好。現總結護理經驗如下。1 資料與方法1.1 一般資料 自2006年5月～2011年1月本科共收治各類腸梗阻患者203例，手術治療98例。其中22例患者腹腔內小腸廣泛粘連，手術行腸粘連松解解除腸管梗阻后，行小腸腸腔內置管排列術（簡稱腸內排列術）治療，術后患者均恢復良好，76例行單純腸粘連松解術，術后1～2周再次粘連梗阻并發癥6例。22例行小腸腸腔內置管排列術中男13例，女9例，年齡22～65歲，平均43歲。合并癥：糖尿病3例，高血壓2例，冠心病2例。既往有腹部手術史者20例，其中兩次腹部手術史者10例，1例空腹穿孔保守治療，1例腹腔膿腫治療后患者。1.2 方法 手術行部分小腸腸段切除并內排列 6例。廣泛分離粘連小腸，解除梗阻后行空、回腸部分腸管排列術8例，全部空、回腸腸管排列術8例。1.3 統計學處理 計數資料采用χ²檢驗，檢驗水準α0.05。2 結果內排列組患者22例術后均康復出院。腸功能恢復至正常時間為術后第6～20 天，平均12 d。單純粘連松解手術76例，術后發生再次粘連梗阻6例，通過再次手術治愈。術后手術并發癥：短腸綜合征1例，切口出血1例，切口感染2例，小腸管口瘺2例；護理并發癥：靜脈炎1例，心理障礙6例。相關并發癥經及時發現并正確處理，未造成不良影響。單純粘連松解與內排列手術恢復情況見表1。3 護理措施3.1 心理護理 該組患者術前有一次或多次腹部手術史或表1 單純粘連松解與內排列手術恢復情況比較（n） 注：χ²9.875，P<0.05多次腸梗阻發作史，患者經濟負擔加重，面臨再次手術的情況，心理上對治療失去信心，存在恐懼和焦慮。筆者針對患者心理障礙的不同表現、不同文化程度及對疾病的認識情況，向患者及親屬講明目前病情，治療計劃及預后。并介紹目前本科在該疾病治療中的優勢，結合實例介紹患者術后康復情況。讓患者能夠以最佳的心理狀態來接受治療，消除焦慮心態。3.2 嚴密觀察病情變化 定時測量記錄體溫、脈搏和血壓，嚴密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征變化情況。若患者癥狀與體征不見好轉或反而加重，發現胃管內引流血性液或出現血便，應考慮有腸絞窄的可能。若腹痛加劇呈持續性疼痛，出現休克，有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快、白細胞增高等，此類患者需緊急手術，應積極做好術前準備。手術后，應嚴密觀察患者呼吸頻率及呼吸深度，及時清除口腔分泌物，去枕平臥，頭偏向一側，以防止舌后墜及嘔吐物誤吸引起肺部感染或窒息。待患者完全清醒后改半臥位，以減少嘔吐反射，利于術后腹腔引流。給予鼻導管或面罩吸氧，年老體弱、病情危重、心肺功能不全者應快速連接好心電監護儀，注意監測血壓、脈搏、呼吸及氧飽和度變化。并向患者陪護人員講明觀察注意事項。做到勤觀察，勤記錄。病情危重者應10～20 min觀察記錄一次，直至病情平穩^［1］。3.3 術后引流管的護理 針對該組患者術后引流管較多，管理復雜的特點。患者回病房后即請示手術醫生，了解各引流管名稱，放置目的及觀察注意事項。妥善固定各引流管于床邊并做好標記，以防引流管脫落或移位。保證鼻胃管或胃腸造口管的減壓效果，減少腸腔內積留的腸液，降低毒素的吸收。采用手指擠壓引流管的方法，保持腹腔內引流管的通暢，減輕腹腔內炎癥，預防殘余感染的發生。密切觀察引流管引流液顏色及量的變化。準確記錄24 h引流量，若有異常情況及時向醫生匯報。3.4 加強靜脈營養支持的護理 由于該組患者圍手術期禁飲食時間較長，部分患者術前已存在營養不良，故術后需進行靜脈營養支持。本組患者有6（6/22）例術前存在營養不良。術后按醫囑進行靜脈營養液配置及周圍靜脈輸入。嚴重低蛋白血癥患者，給予清蛋白或血漿靜脈輸入，以糾正低蛋白血癥。護理人員在靜脈營養液配置及輸液過程中必須嚴格無菌操作，及時發現患者輸液過程中的不良反應。在應用靜脈營養期間，需嚴密監護，最初數日，遵醫囑每6 h監測血糖、尿糖，每1～2 d檢測電解質；定期檢測肝、腎功能，及時準確的留取各種標本并送檢，準確記錄24 h出入量，經常巡視，保持輸液速度恒定，將1 d內預定輸入的液體均勻地在24 h輸入。詳細了解靜脈營養支持過程中可能發生的不良反應，如靜脈炎，電解質紊亂，高血糖及低血糖反應，肝功能障礙，非結石性淤膽性膽囊炎等。了解上述并發癥發生原因，臨床癥狀及體征。以便及時發現，及時向醫生匯報，并積極主動配合醫生治療。3.5 鼓勵患者早期下床活動 手術24 h后即鼓勵患者下床活動，病情危重、年老體弱者適當床上翻身及四肢活動，以防止背部及骶尾部壓瘡，減少下肢靜脈血栓形成的發生。早期下床活動能有效地促進腸功能恢復，減少腸粘連及腸梗阻的發生。3.6 紅外線腹部照射理療 紅外線腹部照射理療已成為本科的治療特色。由于紅外線烤燈具有較強穿透性，腹部照射后可減輕腸管水腫，改善血液循環，加快腸蠕動，從而有效的減輕患者腹脹，促進腸功能恢復。術后行腹部紅外線照射理療，2～3次/d，每次照射30 min。在具體實施過程中，由護理人員調試烤燈位置，開始烤燈距離腹壁約30 cm較為合適。根據患者耐受情況，適當調整烤燈與腹壁距離，以便提高療效。嚴防對腹壁造成燒傷。腹部電極進行理療刺激腸蠕動，2次/d，每次20 min，效果良好。3.7 出院指導 患者出院后3月內主要進食要素飲食，少量進食米湯、菜湯等流質。進食宜少量多餐，以后逐漸增加飲食量，嚴禁暴飲暴食，保持大便通暢。餐后禁忌劇烈活動。半年后根據腸功能恢復情況，停用要素飲食改半流質或普食，規律飲食，細嚼慢咽。加強戶外活動，定期來院復診。4 討論由于腸梗阻手術是在腸道梗阻非手術治療無效的情況下進行的。因此患者在術前已有水、電解質、酸堿平衡紊亂。腸梗阻解除后，腸腔內毒素被吸收。手術又多在有粘連、水腫與炎癥的腸管上進行。術后出現的并發癥較多，須密切觀察病情變化。4.1 注意觀察術后并發癥的發生 由于腸內排列管管徑較粗（Miller-Abott管外徑0.5 cm），術后放置時間較長（7～14 d），若合并營養不良，易發生腸排列管口處腸瘺。本組有2（10%）例出現小腸排列管口腸瘺，1例術后第6天出現腸瘺，另1例術后第8天出現腸瘺。2例患者均由護理人員首先發現，及時通知醫生，拔除腸排列管，由于腸瘺流量少，經加強營養，多次換藥后治愈。4.2 深靜脈穿刺置管在靜脈營養支持中的應用及護理 本組所有患者均在手術進行前由麻醉師在嚴格無菌條件下行鎖骨下或頸外靜脈穿刺置管。由于靜脈營養液滲透壓偏高，可刺激血管壁引起局部腫脹，易引發淺靜脈炎。文獻報道淺靜脈炎的發生率為7%^［2］。為減少靜脈炎發生率，應用深靜脈穿刺管進行靜脈營養，留管時間最長可達15 d，減少了患者每日靜脈穿刺的痛苦。護理工作中嚴格無菌操作，更換靜脈穿刺點處敷料，1次/d，應用碘伏紗布敷蓋于靜脈穿刺點，再覆蓋無菌紗布一塊，四周用無菌透明貼，以防止敷料翹起被污染^［3］。輸液完畢后，套管針用1∶5000肝素鹽水2 ml封閉。做到勤巡視，多檢查，嚴密觀察。本組1（5%）例患者發生靜脈炎，低于文獻報道的發生率（7%）。發現病情后立即停用靜脈營養，局部常規消毒后無菌包扎，局部熱敷等綜合治療后治愈。由于發現及時處理得當，未發生不良后果。4.3 術后心理護理及醫患溝通 由于梗阻腸管的水腫、擴張、腸管空氣中暴露、術中廣泛分離粘連、營養不良、腸內毒素吸收等因素，術后數日仍將出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，更有甚者梗阻癥狀較術前加重。本組有4例（20%）患者術后腹痛、腹脹較術前加重。再加鼻胃管刺激鼻咽部疼痛不適、腹腔各引流管、腸排列管的刺激等因素，容易引發患者出現心理障礙。有6例（30%）患者出現心理障礙，表現為性情急躁、易怒，對治療失去信心或對手術質量及效果產生懷疑，不配合治療，甚至與醫護人員發生爭吵等。發現問題后，應積極配合主管醫生向患者講明目前病情均系術后疾病恢復的正常現象，及時與患者親屬溝通，向患者親屬講明心理護理的重要性及目前患者病情。爭取患者親屬在經濟上及心理上給予患者最大支持。進行心理護理及醫患溝通后，消除了患者心理障礙，積極配合治療，順利康復，無一例醫患糾紛發生。廣泛粘連性腸梗阻臨床發病率較少，手術方式及術后并發癥較多^［4］。小腸內置管排列術仍是治療復雜性腸梗阻的有效方法 ^［5］。廣泛粘連性腸梗阻患者術后病情變化復雜，并發癥多，需采取有效的治療及護理措施。加強圍手術期病情觀察與護理，及時發現及正確分析影響患者病情恢復的不良因素，積極指導患者進行術后腸功能恢復治療，可有效的減少粘連性腸梗阻患者術后并發癥，改善術后腸道通暢性及腸道功能的恢復。參 考 文 獻［1］ 薛富善，袁風華.圍手術期護理學.北京:科學技術文獻出版社，2001：410.［2］ 張俊，燕敏，曹偉新.周圍靜脈營養的臨床應用.外科理論與實踐，2004，9（5）:436-438.［3］ 黎介壽.臨床腸外及腸內營養支持.北京:人們軍醫出版社，1997：309.［4］ 任建安，黎介壽.腸排列術在預防粘連性腸梗阻中的應用.中國實用外科雜志，2000，20（10）:502-504.［5］ 周振理，殷銘，李偉，等.小腸內置管排列術治療腸梗阻35例分析.中國實用外科雜志，2003，23（8）:490-491.（收稿日期：2011-07-25）（本文編輯：車艷）