胎膜早破誤診為胎盤早剝1例報(bào)道

【摘要】 胎膜破裂一般不會(huì)發(fā)生大出血，但在胎盤臍血管畸形的情況下，胎盤血管移行至胎膜，在胎膜破裂處血管斷裂則可發(fā)生出血。【關(guān)鍵詞】 胎膜血管； 血管前置； 破裂； 出血1 病例介紹患者，女，32歲，哈族，農(nóng)民，于2011年03月13日16時(shí)04分以停經(jīng)36⁺²周，不規(guī)律腹痛伴陰道少量流血1天為主訴入院。自訴平素月經(jīng)規(guī)律，14歲5/30天，量中，無痛經(jīng)史。停經(jīng)40天余出現(xiàn)惡心、晨起嘔吐等早孕反應(yīng)，孕3月余早孕癥狀自行消失。否認(rèn)孕早期“感冒、發(fā)熱、皮疹”史及用藥史，無放射線及毒物接觸史。孕5月余自感胎動(dòng)出現(xiàn)，持續(xù)至今。孕期未定期產(chǎn)前及任何檢查，否認(rèn)孕中、晚期頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適、胸悶、心慌、氣短、皮膚瘙癢史，無體重下降或不增等癥狀。孕期在本院定期檢視，無異常。近1個(gè)月來，有少量陰道流血，到本院門診就診，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。自訴昨日20：00時(shí)左右無明原因出現(xiàn)陰道流血1次，量多，無腹痛，故于今日來本院就診，以“（1）G₄P₂ 36⁺²周，LOA；（2）部分性前置胎盤；（3）中度貧血”收住院。孕期精神可，飲食睡眠良好，大小便無異常?；A(chǔ)體重53 kg。1993年順娩一活女嬰，1999年順產(chǎn)一女嬰，1994年做一次人流術(shù)。入院查體：T 36.4 ℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 100/60 mm Hg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，神志清，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作。全身檢查：全身皮膚黏膜無皮疹，無皮下出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱正常，五官端正，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，耳鼻無異常分泌物，口唇輕度蒼白，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟、對(duì)稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無靜脈曲張，叩診呈清音，雙乳房對(duì)稱，乳暈著色，未觸及包塊。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，可觸及增大的子宮，全腹有輕微壓痛，反跳痛（±），雙下肢凹陷浮腫（-），四肢活動(dòng)自如，脊柱無畸形。脊柱無側(cè)曲，膝反射等正常，病理反射未引出。?？茩z查：骨盆外測(cè)量：27-25-20-10 cm，宮高：29 cm，腹圍：95cm，先露頭，估計(jì)胎兒體重2900 g，無宮縮。內(nèi)診：宮口未開。胎心：128～153次/分，胎膜破，羊水為血性，骨盆外測(cè)量：24-28-20-10 cm，未觸及骶岬，尾骨尖不翹，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)可，坐骨棘不突，10 cm，骶骨中弧。輔助檢查：血分析：WBC 12.98×10⁹/L，RBC 2.91×10¹²/L，Hb 67.00 g/L，PLT 99.00×10⁹/L。凝血酶原時(shí)間：PT 11.200 s，APTT 24.700 s，TT 14.600 s，F(xiàn)IB 4.607 g/L。尿分析：蛋白質(zhì)（-），血（3+）。心電圖：心率63次/分，竇性心律，PR間期縮短。B超：雙頂徑81 mm， 胎心157次/分，胎盤低前壁，厚度30 cm，分級(jí)IIA級(jí)，后壁未見液性暗區(qū)。羊水指數(shù)39 mm。診斷意見：（1）宮內(nèi)單活胎，頭位，（右枕前）大小約符合孕36⁺²周；（2）胎兒臍繞頸一周（3）羊水量過少渾濁。胎心監(jiān)測(cè)為反應(yīng)型。入院后給予保胎止血治療?；颊吒雇闯蕽u進(jìn)性加重，查體發(fā)現(xiàn)患者腹部壓痛明顯，反跳痛陽性。且陰道血性羊水流出量多，查無宮縮，胎心基線正常，患者表情痛苦面色蒼白?？紤]邊緣性胎盤早剝，遂于3月14日在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有黑色血塊，量約300 ml，吸凈后探查子宮下端良好，兩側(cè)輸卵管略增粗，橫形切開子宮下段發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有大量黑色血塊，吸凈后娩出一活女嬰。Apgar評(píng)分10分，重1700 g，斷臍后交兒科，宮體注射縮宮素10單位后，剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤位于宮底，胎盤并未早剝。術(shù)后診斷：（1）G₄P₂ 36⁺²周，LOA；（2）帆狀胎盤（胎膜血管破裂）；（3）中度貧血。2 討論胎膜血管破裂臨床少見。帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管在未進(jìn)入胎盤時(shí)已發(fā)生分支，經(jīng)過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤，也稱為臍帶帆狀附著。在血管周圍缺乏交通支的支持，僅有一層羊膜形成的皺褶，約在2000～5000例分娩中出現(xiàn)1例。帆狀胎盤的發(fā)生率在0.24%～1.8%，但是，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率與妊娠次數(shù)有關(guān)，在多胎妊娠中，其發(fā)生率約增加10倍^［1］。當(dāng)附著于胎膜上的血管通過子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口，位于胎先露之前時(shí)，稱為前置血管。且本病例因?yàn)椴∈?、臨床癥狀及體征均與胎盤早剝非常相似。胎膜早破很少發(fā)生慢性大出血，該患者發(fā)生胎膜早破大出血是因?yàn)榉珷钐ケP并發(fā)一根血管前置，前置血管遠(yuǎn)端直達(dá)胎膜破口，在胎膜上有胎盤血管移行，在胎膜破裂處破裂所致^［2］。胎膜血管破裂后出血流入宮腔混入羊水，在宮腔壓力增大時(shí)，又通過輸卵管流入腹腔，故患者出現(xiàn)陰道出血和腹腔出血。據(jù)Heionen等^［3］研究216例帆狀胎盤病例，發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤合并血管前置的發(fā)生率為0.026%。前置血管破裂發(fā)生胎兒死亡率很高，帆狀胎盤合并前置血管胎兒宮內(nèi)窘迫率為46.1%，死亡率為75%～100%^［2］。但該病例胎兒卻未死亡，實(shí)屬罕見。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 蓋銘英，唐敏一，邊軍輝.帆狀胎盤血管前置13例臨床分析.北京醫(yī)學(xué)，1989，4:204-208.［2］ Quek SP， Tan KL.Uasa Preevia.Aust NZJ Obstet Cynaeeol，1972，12:206-209.［3］ Heinonen S，Ryynanen S，Kirkinen P，et al.Perinatal Diagnostic Evaluation of Velamentous Umbilical Cord Insertion:Clinical，Doppaler，and Ulteasonic findings.Obstet Gynecol，1996，87:112-117.（收稿日期：2011-06-02）（本文編輯：車艷）