人工髖關節置換術圍手術期的護理和康復鍛煉

【摘要】 人工髖關節置換術前術后的護理和康復鍛煉，以及對手術適應證的選擇和禁忌證的掌握，對患者施行手術的成功率及術后的恢復起著關鍵性的作用。對患者進行術前衛生宣教、必要的檢查、床上大小便的訓練、術后傷肢的觀察及康復鍛煉，這些必要的護理措施能有效的提高關節置換手術的成功率。【關鍵詞】 人工髖關節； 置換手術； 圍手術期； 護理措施； 康復鍛煉 在現實生活中，股骨頸骨折不能得到有效的治療進而導致股骨頭缺血壞死或髖臼破壞，這種病變需要人工髖關節置換術。類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、關節疼痛畸形及先天性髖臼發育不良引起先天性髖關節脫位等疾病在臨床上是經常見到的，這類病變同樣需要進行該手術治療，進行手術治療時必須嚴格掌握手術的適應證和禁忌證，手術前的準備和手術后的管理對手術的成功率及術后的恢復起著關鍵性的作用，現將護理體會報告如下。1 病例介紹筆者所在科自2005～2010年共收治這類病例15例，男10例，女5例，年齡最大68歲，最小5歲；陳舊性股骨頸骨折5例，股骨頭缺血壞死、塌陷變形4例，骨關節病髖臼改變3例，髖臼發育不良導致先天性髖臼脫位3例。2 人工髖關節置換術的適應證及禁忌證2.1 適應證 （1）陳舊性股骨骨頸骨折，股骨頭或髖臼破壞出現疼痛，影響關節功能。（2）股骨頭缺血，股骨頭已塌陷變形，髖臼已有破壞。（3）骨關節病，髖臼已有改變，有疼痛和功能障礙。（4）類風濕性關節炎及強直性脊柱炎，關節疼痛、畸形、活動受限。（5）退行性關節炎，多見于大于50～60歲的老人，髖臼受限，股骨頭變形。（6）位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤。（7）髖臼的發育不良，慢性髖關節脫位，先天性髖脫位，創傷所致髖脫位。2.2 禁忌證 （1）局部或其他部位尚有活動性感染。（2）局部皮膚、軟組織和血供條件很差。（3）神經源性關節病。（4）嚴重骨質疏松。（5）關節周圍肌肉麻痹，難以保持術后關節穩定或難以完成關節主動活動。（6）全身情況或伴發疾病使患者難以耐受置換手術。（7）無法重建的對線異常。3 護理對策3.1 術前護理3.1.1 心理護理 耐心地向患者及家屬介紹疾病治療的新進展，必要時讓手術成功的患者現身說教，了解患者的基本身體狀況及有無慢性疾病。若有慢性疾病，需及時處理，訓練患者在床上飲食及排便、排尿。3.1.2 手術前完成各項檢驗和檢查 如血樣的采取、心電圖、拍攝X片、尿樣采取等方面；手術前1天行皮膚準備，并于晚8點開始禁食、禁水；手術當天將拍攝的X片與髖關節固定一并帶入手術室，以備術中、術后使用。3.2 術后護理3.2.1 手術后病房體位飲食護理 患者予以去枕平臥位，將髖關節固定置于雙下肢中間，患肢取外展中立位并抬高。手術后6 h，可根據患者需要頭部放置枕頭和進食，但避免食用產氣食物。定時指導督促患者做抬臀動作，避免發生壓瘡。3.2.2 病情觀察 術后予以心電監測，密切觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、心率的變化，妥善安置傷口引流管、導尿管，并保持輸液管通暢。密切觀察傷口引流液的色、質、量及引流管是否通暢，發現異常及時通知醫生。3.3 術后并發癥及預防措施3.3.1 感染 保持切口清潔干燥，換藥嚴格無菌操作；觀察引流管情況，防止引流液倒流；多飲水，保持排尿通暢，以防尿路感染；盡早起床進行功能鍛煉，翻身、叩背、深呼吸，每天超聲霧化吸入2次，防止肺部感染。3.3.2 出血 術后嚴密觀察脈搏、血壓變化，傷口滲血情況及引流液色、質、量，發現問題及時處理。3.3.3 髖關節脫位 是髖關節置換術常見的并發癥之一。術后保持患肢30°中立位，髖關節固定枕置于雙下肢間，忌內收、內旋；翻身時取健側臥位，雙腿間點軟墊；觀察患肢有無異常疼痛及活動受限，重視患者主訴。3.3.4 下肢靜脈血栓形成 患肢從拔出引流管后開始穿彈力襪，術后盡早進行功能鍛煉，嚴密觀察患肢溫度、膚色、足背動脈搏動、感覺、腫脹等情況，發現異常，常規使用抗栓藥物及時處理。4 術后康復指導4.1 術后第1～3天的康復鍛煉4.1.1 踝關節康復鍛煉 （1）屈伸踝關節。慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠伸，使腳面繃直。每隔1 h做5～10次，每個動作持續3 s，手術后立即開始，直到完全康復。（2）轉動踝關節。由內向外轉動踝關節，3～4次/d，每次重復5遍。4.1.2 健側肢體練習 （1）屈髖、屈膝收縮健側下肢肌肉。每2 min練習1組，每組30次，每次持續10～15 s。（2）下肢按摩：自患側足背開始向心性按摩，即先足底、再小腿，最后大腿的順序，每2 min按摩1次，每次按摩10 s。4.1.3 患肢運動肌肉力量練習 （1）股四頭肌練習。平躺床上，繃緊大腿肌肉，膝關節保持伸直，并用力將膝關節向床的方向壓。感覺已經用自己最大力時，保持5～15 s，然后放松5 s，重復10次，盡量每小時練習5～10次。（2）臀肌鍛煉方法：夾緊臀部，把兩邊臀部收縮地在一起，堅持5 s，再放松5 s，5～10次/h。（3）腓腸肌鍛煉：保持膝關節伸直，踝關節先拓屈，足跟向后拉，讓踝關節呈背屈位，再將足跟向前推。4.2 術后第4～7天康復鍛煉 患肢腫脹逐漸消退，可開始進行一些臥位髖關節活動，以恢復肌肉力量。每天練習3～4次，每次重復練習10遍。4.2.1 屈伸髖、膝關節練習 自主髖、膝關節屈伸，腳跟滑向臀部，然后伸直。注意不要使膝關節向兩側擺動。4.2.2 臀部收縮、外展練習 （1）收縮練習。平臥位使臀部肌肉繃緊，保持5 s。（2）外展練習。平臥位伸直腿盡量向兩側分開，然后回收，注意不要完全并攏。4.2.3 股四頭肌練習 （1）收縮練習。繃緊股四頭肌，盡量伸直膝關節，保持5～10 s，每隔10 min練習10次，直到感覺大腿肌肉疲勞為止。（2）直腿抬高練習。繃緊股四頭肌，盡量伸直膝關節，抬高下肢距床面10 cm保持5～10 s，慢慢放下。重復練習，感覺大腿肌肉疲勞為止。4.2.4 髖關節伸直練習 術側髖關節主動伸直或髖下墊枕，這樣可以伸展屈髖肌及關節囊前部。被活動髖關節用繃帶一端套在足底，另一端握在雙手，利用雙手的力量，將下肢抬離床面，注意剛開始的時候抬離床面的距離不應過大。如果沒有繃帶，也可以將健側踝關節托住患側踝關節，然后用力往上抬，抬到最高處時保持5～10 s。4.2.5 膝關節訓練 患側膝下墊枕，以膝部為支點，讓患側膝部向下用力壓，小腿往上舉，抬離床面做伸膝動作，并在空中保留10 s，然后緩慢放下，重復10～20次。4.2.6 懸腿練習 患者身體向手術一側外移至床邊，讓小腿自然垂掛于床邊，使膝關節屈曲逐漸達到90°，移動中避免髖關節旋轉。4.2.7 臥位到坐位訓練 患者平臥在床上，患者呈外展位。讓患者屈曲健側下肢，伸直患肢，用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側支撐力，將臀部向患側移動，然后再移動患側下肢及上身，使患者移至患側床旁。4.3 術后第8～14天康復鍛煉 根據恢復情況繼續前一階段練習，并可進一步增加坐位和站立位的練習，恢復正常髖關節活動度的同時增強肌肉力量鍛煉。大多數患者此期的人工髖關節已經可以部分負重（使用非骨水泥假體的患者適當延遲負重時間）。4.3.1 如何下地 將助行器放在術側腿旁，向床邊移動身體；將術側腿移到床下，防止術側髖外旋；健側腿順勢移到床下，將身體轉正，扶助行器站立。4.3.2 如何坐下 坐下之前須做好準備，需要有靠背和扶手的椅子，加坐墊，緩慢倒退，看好位置，雙手扶穩，再緩緩坐下。屈髖不能超過90°，要坐較高的椅子。4.3.3 站立練習 開始時候患者會感覺頭暈，所以一定要有人在身旁協助，直到患者有足夠的力量自行站立。進行站立練習時一定扶著床旁或墻上的扶手，每天練習2～3遍。站立抬腿練習：雙手握住扶手抬起患側腿，注意抬腿時膝關節不要超過腰部，每次練習2～3遍。站立后伸和外展練習：將患肢慢慢后伸，抬頭挺胸，拉伸髖關節囊和屈髖肌群，注意保持上身直立，每次2～3遍；然后下肢伸直位向外抬起，慢慢收回，拉伸髖關節內收外展肌，每次練習2～3遍。4.3.4 如何使用助行器邁步行走 先將助行器擺在身體前20 cm外，先邁術側腿，再將健側腿跟上，如此循環。開始時，3～4次/d，每次行走5～10 min；待逐漸適應后，增加到2～3次/d，每次行走20～30 min。完全康復后，應保持3～4次/d，每次行走20～30 min，行走有助于保持髖關節周圍肌肉的力量。通過本階段的鍛煉要達到以下目標：髖關節主動屈曲90°；在助行器的幫助下可自行部分負重行走；非骨水泥假體應該適當延長負重行走時間。5 出院后的康復鍛煉指導此時關節功能未達到理想程度，出院后仍應繼續進行康復練習，主要以站立位和行走練習為主。由助行器改為雙拐進行行走，先前移雙拐一足距離，患側腿落地，前移重心直到重心越過雙拐連線，健側足向前越過雙拐連線20～30 cm，如此交替進行，繼續住院期間的站位練習。大多數情況術后5周可以上下樓梯，因為5周的時間髖關節周圍軟組織已經可以基本痊愈。上下樓梯時先將健側腿邁上臺階，再將術側腿邁上臺階；下樓梯時先將雙拐移到下一臺階，再將術側腿邁下臺階，最后將健側腿邁下臺階。當可以利用雙拐上下樓后，就可以改為使用單拐來進行活動。逐漸適應到完全棄拐杖為止。康復鍛煉必須視患者體質情況而定，不可急功近利。鍛煉前應先與手術醫生進行溝通，了解患者安置的人工全髖關節能夠達到功能位的最大度數后，制定患者專屬的康復計劃，再開始進行康復鍛煉。避免患者翹“二郎腿”動作、坐矮凳子，不坐軟沙發，不早期做下蹲動作。（收稿日期：2011-05-30）（本文編輯：郎威）