老年膝關節置換患者的圍術期護理

【關鍵詞】 膝關節置換術； 老年； 圍術期； 護理 膝關節是人體最重要的大關節之一，隨著年齡的增長，膝關節易發生退行性病變而引起骨性關節炎，使患者活動能力下降，生活質量受到不同程度的影響，在保守治療無效的情況下，大多數患者需行人工膝關節置換術，以恢復關節功能，解除痛苦。圍手術期精心的護理及規范化的康復鍛煉能對最大限度的恢復關節功能。筆者所在科自2007～2010年為40例老年患者施行了人工膝關節置換術，均獲滿意效果。現將護理體會報告如下。1 臨床資料本組40例患者，男18例，女22例，年齡65～80歲，平均68歲；病程3～20年，平均8.2年；住院時間20～34 d，平均28 d；退變性骨關節炎31例，類風濕性關節炎4例，創傷性骨關節炎3例，股骨遠端腫瘤2例。患者均有患肢關節疼痛，行走困難。合并糖尿病者8例，冠心病5例，腦梗死后遺癥3例，高血壓病7例。所有患者均行全膝關節置換術，其中后交叉韌帶保留型8例，叉韌帶不保留型32例。麻醉方式為全麻或持續硬膜外麻醉。手術時間:單膝置換者為80～120 min，平均100 min；雙膝置換者為130～200 min，平均165 min。術中出血180～300 ml，平均每個關節置換出血240 ml。術后引流量200～600 ml，平均400 ml。術后輸血200～600 ml，平均400 ml。術后均順利康復出院，無呼吸道并發癥、下肢靜脈栓塞、褥瘡等發生。手術后隨訪12～36個月。根據臨床療效評定標準，優（功能恢復好，無疼痛，正常行走，關節活動度正常）38例；良（無疼痛，可行走，關節活動稍受限）2例；無差級患者。2 圍術期護理2.1 術前護理2.1.1 身體狀況評估 老年人各臟器功能都會存在不同程度的退行性病變，尤其是心、肺、腎等重要臟器，易合并心臟病、高血壓、糖尿病等慢性基礎性疾病，使手術的風險性加大，術前要全面評估患者的健康狀況，做心臟彩超、肺功能測定、監測血壓、血糖、肝腎功能等，了解心、肺、腎臟功能，及時對癥處理，將血壓、血糖及各重要臟器功能調節至穩定狀態，提高手術耐受力，降低手術風險。2.1.2 心理護理 骨性關節炎病程一般較長，患者飽受疼痛折磨，多希望通過手術來解除痛苦，恢復關節功能。人工關節置換術是大手術，費用高，術后關節功能的恢復亦需一個較長的過程，加上老年人自身的生理特點，患者及家屬會擔心手術的安全性、有效性，部分患者還會因經濟承受能力差而焦慮，要耐心細致的做好解釋工作，詳細介紹該手術技術的發展水平，講解手術的相關知識，讓已康復的患者與其交流，解除思想顧慮，增強其戰勝疾病的信心，充分發揮患者的主觀能動性及家屬的社會支持力量，使患者以良好的心理狀態迎接手術。2.1.3 健康教育 （1）吸煙的患者術前要常規戒煙2周，指導患者進行有效的深呼吸、咳嗽，必要時利用呼吸訓練器進行呼吸功能訓練，以增加肺活量，有利于預防術后肺部并發癥。（2）指導患者進行股四頭肌等長收縮運動、踝泵運動、直腿抬高運動、終末伸膝運動、踝關節抗阻屈伸運動等，說明功能鍛煉的重要性。由于老年人接受能力差、記憶力減退等特點，功能鍛煉指導需反復強化才能達到應有的效果。筆者采用發放健康宣教單，動作演示等方法，使患者術前均基本掌握上述功能鍛煉的方法及要領，能夠主動按計劃進行鍛煉，為順利有效地進行術后康復鍛煉奠定了良好的基礎。（3）講解合理飲食的重要性，鼓勵多進食高蛋白、高熱量的食物，提高機體抵抗力。（4）講解便秘的預防方法。（5）給予心理護理，提高患者應對術中、術后可能出現的不良反應的心理承受能力。2.1.4 常規準備 術前嚴格備皮，防止手術區域皮膚損傷；預防感冒；了解患者藥物過敏史、用藥史、有無手術經歷及麻醉不良反應等，做藥物過敏試驗，告知禁食禁飲的時間要求及目的，提高患者的依從性。2.2 術后護理2.2.1 體位護理 去枕平臥6 h，抬高雙下肢15°，保持足中立位，利于靜脈回流，減輕下肢腫脹，6 h后如生命體征平穩可適當抬高床頭，使患者舒適。2.2.2 病情觀察 （1）生命體征的觀察。由于老年人心肺功能較差，手術耐受能力差，術后應持續心電監護至病情穩定，嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，發現異常及時處理；老年人麻醉藥物代謝及排泄速度均減慢，故應注意觀察患者神志、瞳孔變化。（2）引流液的觀察。妥善固定引流管，保持引流通暢，由于膝關節骨創面較大，滲血較多，術后出血量往往較多，應嚴密觀察引流量，如引流量≥100 ml/h，可暫時夾閉引流管2～4 h，使關節腔內壓力升高，對滲血部位可起到壓迫止血的作用^［1］。（3）肢端血循環的觀察。膝關節置換術后局部多采用彈力繃帶加壓包扎，應注意松緊適宜，過松易引起關節腔積血，過緊易致血液循環障礙，應觀察足背動脈搏動、肢端顏色及溫度、足趾活動情況，如有異常及時通知醫生。（4）深靜脈血栓的觀察。早期患者一般無疼痛表現，故應嚴密觀察肢體腫脹情況、皮膚溫度及靜脈回流狀況，當患者出現小腿及踝部腫脹、表淺靜脈充盈、皮膚發紺、皮溫升高等表現時，應提高警惕，加強觀察并通知醫生給予處理。2.2.3 疼痛護理 老年患者對疼痛的耐受力較差，術后24 h內疼痛多較劇烈，應常規留置鎮痛泵并教會患者正確使用。在使用鎮痛泵的基礎上，手術當晚仍可加用鎮痛藥物肌肉注射，保證患者夜間安靜休息，減輕心肺負擔，防止發生嚴重并發癥。2.2.4 預防深靜脈血栓 （1）藥物預防。術后24h 開始遵醫囑應用低分子肝素鈉或鈣，腹壁皮下注射。（2）早期活動。麻醉作用消失后，即指導患者進行主動的踝泵運動和腓腸肌收縮鍛煉，促進靜脈回流，術后鼓勵患者早期下床借助助行器行走，促進下肢血液循環，防止血栓形成。（3）抬高患肢略高于心臟水平，可使股動脈平均最高血流增加33%，有利于靜脈回流^［2］，勿過度屈髖，以免影響靜脈回流。（4）足底動靜脈泵的應用。足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時的情況，促進腳和腿的血液循環，間斷充氣產生壓力，擠壓足底靜脈，使血液向足背流動，增加了靜脈血流速度，降低深靜脈血栓發生的危險^［3］。（5）指導患者多進食高纖維素飲食，保持大便通暢，防止用力排便使腹內壓升高，影響下肢靜脈回流，增加深靜脈血栓的發生幾率。（6）保護靜脈。避免在下肢做靜脈穿刺，以避免靜脈炎。若必須使用下肢靜脈，應保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺^［4］。2.2.5 術后康復鍛煉 對于全膝關節置換術來說，術后康復鍛煉與手術具有同等重要的作用，它關系到今后膝關節的功能和活動度，功能鍛煉開始的越早越好，最佳的練習活動期為術后一周內。要為患者制定康復鍛煉計劃，發放功能鍛煉指導卡片，每日由責任護士指導和協助患者進行功能鍛煉。（1）術后第1天做踝泵運動和股四頭肌等長收縮，大腿肌肉收縮后保持10 s，然后放松休息，重復進行。（2）術后第2天，患者平臥，膝部用力下壓，繃緊大腿肌肉，協助患者做直腿抬高運動10°后維持5 s放下，在患者耐受的范圍內逐步增加抬高的度數，但不要超過45°，每天練習5次，根據患者的耐受能力，每次10 min左右。（3）膝關節牽伸練習。此類患者多存在不同程度的膝關節屈曲攣縮，術后應早期進行膝關節伸展的牽伸訓練，患者平臥，護士站立于患側，一手托住患側踝部上抬患肢，另一手放于患側膝蓋上方，適當用力下壓膝部，每次牽伸持續3 min左右，10～20次為一組，每日2～3組。練習前應充分鎮痛，可于口服鎮痛藥物30 min后開始練習，練習結束后膝部周圍放置冰袋冰敷0.5～1 h，減輕局部腫脹、疼痛、出血。練習的間歇期，可指導患者在踝部墊一軟枕，膝部懸空，主動用力下壓膝蓋，使膝關節處于伸直位。（4）膝關節屈伸練習。術后3 d引流管拔出后，要增加膝關節屈曲范圍的練習，第5天可在膝關節持續被動活動器（CPM機）上進行被動的關節活動度訓練，開始伸屈范圍在0～45°，每天增加10°，出院時至少應達到90°，具體的訓練強度和頻率可逐漸增加，訓練過程中應注意詢問患者的感受，以患者能耐受為度。也可不使用CPM機，在醫生的指導下進行床上膝關節屈伸活動、床邊膝關節屈伸鍛煉，即患者坐于床邊自然放松，腿憑借重力垂到床下，就能達到90°，然后將好腿置于患肢前方，向后方壓患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能忍受為度，如能維持幾分鐘，效果會更好。（5）2周后下床借助助行器行走，應逐漸增加上述練習的時間和頻率，加強股四頭肌的力量訓練。患者坐在床邊主動伸直小腿，反復多次，循序漸進；或坐在床上，膝關節下墊一枕頭，使膝關節屈曲，然后主動伸直；或站立位，主動屈膝，在自己能耐受的范圍內加強鍛煉。進行以上訓練時應注意訓練量由小到大，循序漸進，以不引起患膝不適為宜。3 出院指導出院前要確保患者掌握功能鍛煉的方法及要點，注意勞逸結合，避免活動過量，防止關節腫脹、積液。早期應以增加關節的活動度為主，增加行走次數，其次才是增加行走距離。6周內避免跳舞、體育運動等高強度的活動，保持合適的體重。預防骨質疏松，不要做跳躍和急轉急停運動，如有異常情況及時來院復診。人工膝關節置換術是解除關節疾患患者痛苦，糾正畸形、恢復功能的一種行之有效的方法，是較大的關節重建手術。合理的圍術期護理是保證治療成功的關鍵，規范化的康復鍛煉是恢復關節功能的有效手段。參 考 文 獻［1］ 邵紅.全膝關節置換早期暫時夾閉引流管對引流量的影響.中華醫學會骨科學術會議既第四屆COA國際學術大會，2009：11.［2］ 唐孝明，裴福興，沈彬.麻醉對人工全髖置換術后深靜脈血栓形成的影響骨與關節損傷雜志，2002，17（3）：201-202.［3］ 趙丹寧，王曉紅，田東巖.功能鍛煉對全髖關節置換術后患者血液流變學的影響.護理學雜志，2006，21（2）：15-16.［4］ 柳秧珍.骨科手術后下肢深靜脈血栓形成綜合預防及護理.齊魯護理雜志，2010，16（2）：82-83.（收稿日期：2011-05-31）（本文編輯：郎威）