對(duì)1例實(shí)施雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)股骨頸骨折； 雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換； 護(hù)理 目前，因外傷導(dǎo)致股骨頸骨折的患者較多，但是外傷導(dǎo)致雙側(cè)股骨頸骨折的患者較少。筆者所在科于2010年11月收治1例雙側(cè)股骨頸骨折患者，為其實(shí)施了雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)給護(hù)理上增加了一定的難度，筆者所在科認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施并積極治療，手術(shù)效果良好。出院時(shí)雙髖部傷口已拆線，一期愈合，可扶拐下床活動(dòng)，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)0°～90°，足踝關(guān)節(jié)感覺運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)查拍片見雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后位置良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1 病例介紹患者，男，57歲，2010年11月18日因車禍致雙髖部外傷入院。疼痛，腫脹，功能障礙，不能站立行走，雙下肢外旋畸形。X線示:雙股骨頸頭下型骨折，位置差。入院后患肢制動(dòng)，完善相關(guān)檢查，11月22日在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施、積極抗感染止血、對(duì)癥支持治療、肌力及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。12月16日患者痊愈出院。2 護(hù)理對(duì)策2.1 術(shù)前護(hù)理2.1.1 心理護(hù)理 熱情接待患者，耐心聽取患者傾訴，給予患者關(guān)懷。建立良好的護(hù)患關(guān)系，用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言向患者解釋手術(shù)的目的、預(yù)后及注意事項(xiàng)，使患者有充分的思想準(zhǔn)備積極配合治療，減少焦慮，消除心理負(fù)擔(dān)。2.1.2 飲食護(hù)理 （1）鼓勵(lì)患者每天進(jìn)食高熱、高蛋白、高維生素、高鈣食物。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，耐受手術(shù)。（2）多食粗糧、新鮮水果、蔬菜、富含果膠及粗纖維素易消化食物，如豆類、果醬、蜂蜜等，以增加食物殘?jiān)碳つc蠕動(dòng)利于排便。（3）避免食用辛辣刺激性食物，如生姜、大蒜、辣椒及熏烤、腌泡、油炸、過(guò)咸食品，防止腹脹便秘。根據(jù)患者習(xí)慣，注意飲食色、香、味的搭配，增進(jìn)食欲。2.1.3 大小便護(hù)理 （1）指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，使用便器，以免術(shù)后糞便污染傷口，防止因體位不當(dāng)引起人工關(guān)節(jié)脫位。（2）每天飲水量大于3000 ml^［1］，防止糞便干燥。由于臥床不動(dòng)，腸蠕動(dòng)減慢，飲水量減少會(huì)造成便秘。（3）除了合理飲食，多喝飲料、多飲水之外，還要鼓勵(lì)患者定時(shí)排便、注意便意。每天指導(dǎo)患者或家屬對(duì)左腹部進(jìn)行環(huán)狀按摩，促進(jìn)降結(jié)腸上端糞便往下移動(dòng)。加強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉，告訴患者排便時(shí)適當(dāng)用力。（4）為患者提供充足的時(shí)間，合適的環(huán)境如用屏風(fēng)或布簾遮擋，使心理盡量放松，解除思想顧慮。（5）2～3 d未排便，使用甘油栓塞肛刺激腸壁，軟化糞便；3～4 d未排便，口服腸道緩瀉劑如大黃、麻仁丸、番瀉葉5～10 g^［2］；超過(guò)4 d未排便，行清潔灌腸，必要時(shí)輕壓肛門，戴手套用手指挖出大便，排便后清潔肛門周圍，保持患者身體清潔舒適。2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d清潔皮膚，備皮時(shí)避免損傷皮膚；備血；完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)、心電圖、胸片等。告知患者術(shù)前晚十時(shí)后禁食禁水。2.2 術(shù)后護(hù)理2.2.1 病情觀察 （1）使用多功能監(jiān)護(hù)儀，專人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度和心電圖變化。（2）密切觀察傷口滲血情況及負(fù)壓引流管是否通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。每日引流量應(yīng)小于400 ml，色淡紅，持續(xù)2～3 d。經(jīng)常擠壓引流管，確保引流通暢，防止引流管折疊、脫落、扭曲，妥善固定。每天更換負(fù)壓引流器，嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流液小于50 ml可考慮拔管。（3）密切觀察患肢腫脹程度、溫度、顏色、感覺運(yùn)動(dòng)及末梢血液循環(huán)情況，觀察有無(wú)肢體麻木、肢端發(fā)紺等神經(jīng)血管損傷，如有異常立即告知醫(yī)生并及時(shí)處理。2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位，患肢保持外展15°～30°中立位穿丁字鞋，無(wú)論搬運(yùn)患者還是護(hù)理操作或是排尿排便，都要保持外展中立位。不交叉雙腿，因是雙髖關(guān)節(jié)，絕對(duì)不能側(cè)臥，嚴(yán)防髖關(guān)節(jié)脫位，這有別于單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。使用氣墊床，預(yù)防褥瘡。2.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后早期疼痛多因手術(shù)創(chuàng)傷引起，可直接影響患者的生命體征平穩(wěn)及飲食、睡眠、休息，從而影響傷口愈合和功能的恢復(fù)。故應(yīng)認(rèn)真評(píng)估疼痛性質(zhì)、時(shí)間、程度，積極采取有效鎮(zhèn)痛措施。可用肛塞雙氯芬酸鈉止痛，如果效果不佳，可肌注哌替啶50～100 mg或者肌內(nèi)注射曲馬多100 mg止痛，也可術(shù)后直接使用連續(xù)性鎮(zhèn)痛泵，定時(shí)定量靜脈均勻地注入止痛劑。另外，根據(jù)患者興趣愛好，加強(qiáng)宣教，分散患者注意力。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者家屬做好飲食護(hù)理，排尿排便護(hù)理，盡量滿足患者基本生活需要，以減輕疼痛。2.2.4 預(yù)防早期并發(fā)癥 術(shù)后早期并發(fā)癥主要有深靜脈栓塞，假體松動(dòng)、脫位，出血、感染等。（1）下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，可導(dǎo)致患者發(fā)生肢體完全或部分致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞^［3，4］，因此要加強(qiáng)預(yù)防。①囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°^［5］。密切觀察患肢腫脹情況、足背動(dòng)脈是否搏動(dòng)良好、表淺筋脈是否充盈，皮溫是否升高、皮膚顏色是否改變等。②鼓勵(lì)患者有效咳嗽、深呼吸、做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肺功能。如有呼吸短促、胸痛，及時(shí)告知醫(yī)生處理。③遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥，給予溶栓、抗血小板凝固藥物，口服阿司匹林，皮下注射低分子肝素鈣等。（2）假體松動(dòng)、脫位可引起骨質(zhì)丟失、人工關(guān)節(jié)返修，增加患者痛苦。因此要準(zhǔn)確保持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋。避免坐矮凳，盤腿，深蹲；避免長(zhǎng)時(shí)間站立、爬陡樓梯；不彎腰側(cè)身或過(guò)度向前屈曲；避免摔倒跳躍、快步行走、急轉(zhuǎn)急停；避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過(guò)多負(fù)重等。（3）出血、感染常可引起關(guān)節(jié)的疼痛和病變，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，要加強(qiáng)預(yù)防。①術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素，保證足量抗生素透入手術(shù)區(qū)域。②術(shù)后密切觀察生命體征變化、傷口滲血情況。觀察有無(wú)局部血腫形成，保持敷料清潔干燥。防止傷口積血積液引發(fā)感染。③負(fù)壓引流管妥善固定，保持通暢。負(fù)壓吸引器每天更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免引流液逆流，盡量縮短置管時(shí)間。④如發(fā)現(xiàn)體溫持續(xù)升高、寒戰(zhàn)，人工關(guān)節(jié)周圍紅腫、疼痛或創(chuàng)面滲出，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)輸血及白蛋白等。另外注意預(yù)防感冒，增加營(yíng)養(yǎng)，不斷增強(qiáng)體質(zhì)。2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后早期主要加強(qiáng)下肢所有肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，特別是加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮。并做足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，20～30次/d。加強(qiáng)髕骨被動(dòng)活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)屈伸及腳趾屈曲與背伸運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)期固定造成股四頭肌髕骨及膝周軟組織萎縮、粘連，踝關(guān)節(jié)及足部其他關(guān)節(jié)強(qiáng)直等；中期加強(qiáng)直腿抬高，髖膝運(yùn)動(dòng)15～20次/min，足屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)20～30次/min，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)15～20次/min^［6］。雙側(cè)輪換鍛煉，以利于下肢靜脈回流，保持傷肢血液循環(huán)通暢；后期繼續(xù)中期功能鍛煉，逐漸增加練習(xí)時(shí)間和頻率，然后床邊坐起，練習(xí)扶拐床邊站立及行走。3 出院指導(dǎo)3.1 注意飲食，保持體重。3.2 人工關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間會(huì)磨損、松動(dòng)。出院以后必須按醫(yī)囑定期復(fù)診：醫(yī)學(xué)體檢及影像學(xué)檢查。完全康復(fù)后，每年復(fù)診一次，確保人工關(guān)節(jié)長(zhǎng)期保持良好的功能狀態(tài)。3.3 防止髖關(guān)節(jié)松動(dòng)、脫位。避免各種危險(xiǎn)動(dòng)作，上樓時(shí)注意不要太用力，用雙拐支撐行走。3.4 加強(qiáng)功能鍛煉，不適隨診。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 馮梅.患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃外科分冊(cè).長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999:469.［2］ 韋紅英，談燕飛，劉一芳.骨科臥床便秘患者的循證護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（4）:20.［3］ 李玲，戴亞克，羅洪.下肢深靜脈血栓形成患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，1996，31（8）：456.［4］ 童馬玲.預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13（12）:637.［5］ 黃紅健.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（5）：400.［6］ 游繼武，李晨.下肢深靜脈血栓形成易患因素分析及其護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（20）:42.（收稿日期：2011-05-24）（本文編輯：郎威）