淺談急診中有機磷農藥中毒的急救護理

【關鍵詞】 急診； 農藥； 中毒； 急救； 護理 有機磷農藥中毒是急診科的常見病，而且病情兇險、變化快，易致呼吸肌麻痹（RMP），進而引起周圍性呼吸衰竭。現將有機磷農藥中毒急救處理分析總結如下。1 有機磷農藥中毒的確診有機磷農藥中毒患者往往會出現下述臨床表現。1.1 瞳孔縮小是有機磷農藥中毒的重要體征。由于腺體分泌增多，中毒者口腔及呼吸道多帶有“蒜臭”味的分泌物，嚴重者出現肺水腫，表現為呼吸困難、不能平臥、煩躁不安、發紺、咳嗽、咯白色或血性泡沫痰；心率增快、心音弱，兩肺布滿哮鳴音及濕性啰音；甚至可發生呼吸衰竭、腦水腫、急性腎功能衰竭、急性心力衰竭。由于有機磷農藥對胃腸黏膜有刺激作用，并增快平滑肌蠕動，經口中毒者還可以有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統癥狀。1.2 骨骼肌受累。中、重度中毒者可有小肌束顫動，能發展到四肢及軀干肌束，嚴重者發生肌無力，甚至呼吸肌麻痹。1.3 中樞神經系統癥狀主要為頭暈、乏力，重癥者神志恍惚，甚至出現昏迷、陣發性驚厥，嚴重者發生腦水腫或中樞性呼吸衰竭，直至死亡。1.4 通過觀察患者的生命體征、神志、瞳孔；嗅覺患者呼出的氣味及身體的氣味；仔細詢問病情，明確中毒農藥的種類、劑量、時間，是否進食、飲酒及采取了哪些急救措施，進而可以對患者作出診斷。2 急救方法2.1 清除毒物 過量接觸者應立即脫離現場，至空氣新鮮處。皮膚污染時立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時用清水沖洗。口服者，24 h內入院一律徹底洗胃，以溫清水為宜。神志清、合作者可口服洗胃，對不合作或昏迷的患者要插管洗胃，以減少毒物的吸收。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀^［1］。筆者常用的洗胃液為溫清水，因為它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少。經鼻或口插入，胃管口徑越粗越好，以減少洗胃時間。胃管插入后先吸凈胃內液體，再向內注入清洗液，每次300～500 ml，注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味為止，對重癥患者可保留胃管12～24 h，必要時再次沖洗（如口服樂果后宜留置胃管2～3 d，定時清洗）。對插管失敗或反復塞管者，果斷采取切開洗胃；有皮膚及頭發污染者，要及時清洗，并脫掉污染的衣物。洗胃后可用硫酸鎂導瀉。2.2 特效解毒劑 （1）阿托品。阿托品是首選的特效解毒劑。在洗胃的同時立即建立靜脈通道，根據醫囑給予特效解毒劑阿托品，以在短時間內達到阿托品化。阿托品化的指征^［2］：瞳孔較前散大，不小于5 mm；口干，口唇顏色及皮膚潮紅，黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/min）。以重度中毒的給藥劑量為宜。早期足量地使用阿托品，盡快達到阿托品化，輕度中毒者阿托品2～3 mg，肌注，每2～4 h一次；中度中毒者5～10 mg，靜注，每15～30 min一次；重度中毒者30～50 mg，靜注，每10～15 min一次；阿托品化后改為維持量。在用藥過程中要做到在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹慎細致觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診肺部啰音，以調整用藥劑量。當患者中毒表現基本消失，瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現后，即可減量或延長用藥時間。但不宜過早停藥，給予維持劑量治療。在用阿托品的同時，對中度和重度患者早期應用膽堿酯酶復能劑，能使被抑制的膽堿酯酶恢復活力，消除和減輕煙堿樣癥狀。一般患者常規應用不超過3 d。首選藥物為氯磷定，其水溶性大，有效量因含量高，副作用小，靜脈應用或肌注均可。對重度患者如中間型綜合征患者，現主張給予沖擊量，即1.0 g，肌注，1次/h，連用3次后改為1.0 g，肌注，1次/2 h，連用3次后改為1.0 g，肌注，每4～6 h一次。（2）膽堿酯酶復能劑。常用肟類復能劑為解磷定和氯磷定復能劑，對不同品種中毒的療效不盡相同，如對1605、1059、蘇化203、3911等中毒療效顯著；對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差；對樂果、4049中毒療效不明顯；對二嗪農、谷硫磷等中毒有不良作用；但對其他有機磷酸酯雜質可能有一定療效。對復能劑療效不理想的農藥中毒，治療以阿托品為主。復能劑應及早應用，中毒后48 h磷酰化膽堿酯酶即“老化”，不易重新活化。用法:輕度中毒可不用復能劑或用氯磷定0.25～0.5 g，或肌注解磷碇0.5 g，靜注，必要時2 h后重復一次。重度中毒給氯磷碇0.75～1 g或解磷定1～1.5 g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注，半小時后如病情無明顯好轉，可重復一次，后改為靜滴，速度一般每小時不超過0.5 g。煙堿樣癥狀好轉后逐步停藥。一般應用1～2 d。用藥過多過快可引起呼吸抑制，應立即停藥，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時間即可恢復自主呼吸。（3）含抗膽堿劑和復能劑的復方注射液。解磷注射液起作用快，作用時間較長。因有多種配方，其用法不同。由苯那辛（抗膽堿藥）和氯磷碇等組成的復合劑肌注，輕度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，加用氯磷碇0.5 g；重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0 g。用藥后1 h可重復半量。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活性60%以上，停藥觀察。HI-6復方含HI-6（酰胺磷定，為膽堿酯酶復能劑）、阿托品、胃復康、安定等，2 ml/支。輕度中毒1/2～1支，中度中毒2～3支，重度中毒3～5支，均肌注。口服中毒者適當加量，必要時補充阿托品。忌用嗎啡類藥物。2.3 對癥支持治療 有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等，是重要死因。因此，對癥治療應以維持正常呼吸功能為重點，例如保持呼吸道通暢，給氧或應用人工呼吸機。肺水腫用阿托品，休克用升壓藥，腦水腫應用脫水劑和腎上腺糖皮質激素，以及按情況及時應用抗心律失常藥物等。危重患者可用輸血療法。為了防止病情復發，重度中毒患者，中毒癥狀緩解后應逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7 d。3 護理措施3.1 病情觀察 密切觀察病情，每5～15 min測一次血壓、體溫、呼吸、脈搏，觀察瞳孔及神志變化并做好記錄^［3］，應密切注意病情變化，注意患者的呼吸情況、口唇變化情況等，備好氣管插管的用品及呼吸機。3.2 預防感染 嚴格無菌操作，重癥患者用藥品種較多，注射次數頻繁，故必須嚴格無菌操作，定時更換注射部位，并做好消毒處理工作。定時為患者翻身，做好患者二便的處理及口腔護理。患者氣管插管后，要協助患者翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發癥的發生。3.3 密切護患關系 做好心理護理，了解患者的心理狀態及中毒原因。此類患者多因生活中的挫折而導致心理負擔過重，引起自殺傾向。在搶救護理過程中，護士要利用語言技巧同患者建立新型的護患關系，消除煩躁和恐慌，放松情緒，配合搶救，幫助其樹立正確的人生觀和價值觀。要注意自身言行，把自己放在患者的位置上，體驗患者的內心活動，同情患者，不要給患者帶來不良刺激，在語言上不要指責患者，在行動上不能表現出不耐煩、怕臟、厭惡等，使其情感發生轉化，積極地配合治療，消除自殺的念頭，使患者從沉重的精神枷鎖中解脫出來。后期讓患者與家屬真誠溝通，家屬給予患者親情關懷，已達到配合救治的目的，避免二次自殺，珍惜生命，熱愛生活。這樣對搶救和康復有著極其重要的作用。4 討論有機磷農藥中毒搶救方法的運用是否恰當，是搶救成功與否的關鍵。徹底洗胃是搶救急性重度有機磷農藥中毒的關鍵環節，洗胃要及時進行。因農藥的品種較多，多數陪護說不清農藥的名稱，故給予溫清水洗胃至關重要。洗胃同時應及早應用阿托品，其目的為早期、足量、反復、持續和快速阿托品化，但也不能忽略其他環節^［4］。重度中毒者多并發多臟器功能衰竭，在治療中增加了難度，為此，積極有效地進行綜合治療，是提高搶救成功率的關鍵。參 考 文 獻［1］ 劉均娥.急性護理學.北京：北京醫科大學出版社，2001:213.［2］ 韓培信，王傳民.常見急性中毒的診斷與治療.天津：天津科學技術出版社，1996:40.［3］ 孫立軍，周麗紅，楊亞萍，等.32例急性有機磷中毒患者的觀察與護理.中華醫學論壇雜志，2003，3（2）：75.［4］ 馮賀德，郭新生.院前急救對急危重癥有機磷農藥中毒患者預后的影響.中國醫藥科學，2010，1（5）:49.（收稿日期：2011-04-18）（本文編輯：郎威）