重癥脊柱脊髓損傷患者的針對(duì)性護(hù)理

【摘要】 目的 探討重癥脊柱脊髓損傷患者的護(hù)理措施和效果。方法 在40例重癥脊柱脊髓損傷患者護(hù)理中，依據(jù)不同損傷情況給予不同的體位護(hù)理，并通過護(hù)理預(yù)防早期并發(fā)癥。結(jié)果 絕大多數(shù)患者病情平穩(wěn)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 通過“挽救生命-維持脊柱功能-穩(wěn)定脊柱-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”這條救護(hù)主線，針對(duì)不同分型的重癥脊柱脊髓損傷患者進(jìn)行有側(cè)重、有針對(duì)性的護(hù)理，對(duì)患者的治療及術(shù)后起重要作用。【關(guān)鍵詞】 脊柱損傷； 急救； 體位； 并發(fā)癥； 針對(duì)性護(hù)理 脊柱脊髓損傷常發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)，可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓損傷時(shí)，預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命^［1］。筆者所在重癥外科2007年1月～2011年5月共收治重癥脊柱脊髓損傷患者40例。通過針對(duì)不同分型的重癥脊柱脊髓損傷患者進(jìn)行有側(cè)重、有針對(duì)性的護(hù)理，臨床效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。1 病例資料本組患者共40例，男27例，女13例；年齡最小14歲， 最大88歲，平均（54.3±3.0）歲；外傷35例，脊髓腫瘤2例，脊髓結(jié)核2例，先天性脊柱側(cè)凸畸形1例；頸椎脊髓損傷14例，胸椎脊髓損傷11例，腰椎脊髓損傷14例，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)1例；其中有11例脊髓損傷患者伴有截癱。患者傷后住ICU時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)76 d，平均住院時(shí)間45 d。36例病情平穩(wěn)遷回病房，無(wú)一例因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致進(jìn)一步的脊髓損傷及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，2例因經(jīng)濟(jì)情況自動(dòng)出院，2例死亡。2 護(hù)理體會(huì)2.1 急救措施2.1.1 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量，尤其是呼吸、血氧飽和度、肢體活動(dòng)及軀體麻痹平面的變化，并作記錄，及時(shí)采取對(duì)癥措施。2.1.2 保持呼吸道通暢，及時(shí)充分給氧 嚴(yán)重脊髓損傷患者常由于延髓呼吸中樞受損或受到刺激而致呼吸抑制，或膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而致呼吸運(yùn)動(dòng)受限及肺不張。因此保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要。對(duì)口腔、鼻腔內(nèi)有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者，應(yīng)迅速清除，防止誤吸。對(duì)舌后墜患者應(yīng)將舌體暫時(shí)拉出，外固定，保持呼吸道通暢。必要時(shí)給予氣管插管接呼吸機(jī)，維持呼吸功能。2.1.3 建立有效靜脈通路 ICU重癥患者通過置入深靜脈導(dǎo)管快速建立靜脈通路，實(shí)現(xiàn)快速擴(kuò)容，并能監(jiān)測(cè)CVP及通過導(dǎo)管長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等，確保搶救及治療的順利進(jìn)行。2.2 體位護(hù)理 作為專科護(hù)士尤其要重視脊柱脊髓損傷患者的體位護(hù)理，根據(jù)患者病情、手術(shù)類型、切口位置及人體力學(xué)原理為患者進(jìn)行體位護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生，減輕疼痛，促進(jìn)患者的康復(fù)及脊髓功能的恢復(fù)。2.2.1 床位的準(zhǔn)備及患者的搬運(yùn) （1）距床頭60 cm，鋪一長(zhǎng)2 m、寬1 m的翻身巾，以備術(shù)后為患者翻身用。于翻身巾上墊一尿墊，防止傷口滲血、滲液污染翻身巾及大單。（2）搬運(yùn)患者至病床時(shí)，本科采用升降加滑板平車搬運(yùn)。消除了患者因懼怕疼痛拒絕搬動(dòng)的恐懼心理。具體方法:將升降平車調(diào)至與床水平，放下平車護(hù)欄，一名護(hù)士站在平車一側(cè)，同時(shí)抵住平車，將平車上滑板搖至床中央，另一名護(hù)士站在病床一側(cè)，將患者對(duì)側(cè)下肢屈曲，對(duì)側(cè)手放于胸前，一手抓住對(duì)側(cè)肩背部翻身巾，一手抓住腰骶部翻身巾向同側(cè)翻少許，平車側(cè)護(hù)士再將滑板迅速搖出即可。此方法搬運(yùn)患者簡(jiǎn)單、省力，保持脊柱水平位，減少因搬運(yùn)不當(dāng)造成的疼痛甚至脊髓神經(jīng)的再損傷等，深受患者及護(hù)士的喜歡。操作的過程還應(yīng)注意搬動(dòng)技巧，不任意將患者四肢拎起，切忌暴力強(qiáng)拉硬拖身體某部位，并應(yīng)妥善放置各種引流管。2.2.2 頸椎脊髓損傷的體位 頸椎損傷的患者，頸下墊一高5 cm軟枕，使頸部微過伸，兩側(cè)砂袋固定。每2～3 h 翻身1 次，應(yīng)軸線翻身。翻身時(shí)3名護(hù)士分別站在患者兩側(cè)及床頭，1人在床頭輕輕托住患者頸部，2人拽住患者軀體兩側(cè)的翻身巾，同時(shí)向同一方向用力使患者翻向側(cè)臥（或平臥），再用軟枕、棉墊等為患者墊好，使患者頸、肩、軀干在同一水平上，避免頸部伸屈、扭曲，保持頸椎的相對(duì)穩(wěn)定性。平臥位時(shí)雙上肢放于軀體兩側(cè)，雙下肢伸直或屈曲自由放置于舒適體位。側(cè)臥位時(shí)雙上肢屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁。雙下肢中位于下面的腿伸直，上面的腿屈曲，并用軟枕墊至與同側(cè)髖部等高或略低，這樣能使腰部肌肉放松，增加舒適度^［2］。生命體征平穩(wěn)應(yīng)盡早采取床頭30°半臥位，以后逐漸增加半臥位的角度，不超過60°為宜^［3］。半臥位有利于頸部消腫引流，使肺容量和肺順應(yīng)性增加，肺動(dòng)脈壓比臥位時(shí)低，呼吸舒暢。當(dāng)半臥位大于45°時(shí)，床尾應(yīng)抬高30°，防止身體下滑，腰部墊水枕維持腰椎生理性前凸，避免背部肌肉受體位牽拉而發(fā)生疲勞性疼痛。2.2.3 胸椎脊髓損傷的體位 胸椎損傷的患者術(shù)后給予平臥硬板床。翻身時(shí)采用軸線翻身，翻身時(shí)2名護(hù)士分別站在患者兩側(cè)，2人拽住患者軀體兩側(cè)的翻身巾，同時(shí)用力使患者翻向側(cè)臥（或平臥），再用軟枕、棉墊等為患者墊好。保持患者軀干成一直線，防止脊柱扭轉(zhuǎn)而損傷脊神經(jīng)。翻身后四肢放置同頸椎損傷患者。生命體征平穩(wěn)后可取半臥位，這樣既利于患者進(jìn)行有效的呼吸、咳嗽、咯痰，又利于保持胸腔引流通暢。2.2.4 腰椎脊髓損傷的體位 腰椎損傷的患者給予絕對(duì)硬板床仰臥6 h，以達(dá)到壓迫止血的目的，并在腰下墊一個(gè)5 cm軟枕，使脊椎保持過伸位，便于椎體骨折復(fù)位。翻身時(shí)2名護(hù)士分別站在患者兩側(cè)，2人拽住患者軀體兩側(cè)的翻身巾，同時(shí)用力使患者翻向側(cè)（或平臥），再用軟枕、棉墊等為患者墊好。保持患者軀干成一直線，防止脊柱扭轉(zhuǎn)而損傷脊神經(jīng)。側(cè)臥翻身時(shí)要注意患者的肩部與臀部要同步側(cè)翻，保持腰椎的穩(wěn)定性，禁忌腰椎扭轉(zhuǎn)。翻身后四肢放置同頸椎損傷患者。腰椎損傷患者必須絕對(duì)臥硬板床8～12周，禁止靠背坐起^［4］。2.2.5 脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后體位 術(shù)后患者因背部傷口較長(zhǎng)，滲血往往較多，術(shù)后應(yīng)仰臥位2～4 h，以壓迫止血。翻身時(shí)2名護(hù)士分別站在患者兩側(cè)，2人拽住患者軀體兩側(cè)的翻身巾，同時(shí)用力使患者翻向側(cè)臥（或平臥），再用軟枕、棉墊等為患者墊好。采取半側(cè)位時(shí)翻身角度以不超過60°為宜，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。采取平臥位時(shí)將2個(gè)軟枕平行縱放于兩側(cè)腰部，使骨突部位位于兩枕之間，以減輕對(duì)矯形部位的直接壓迫帶來(lái)的不適感。翻身后四肢放置同頸椎損傷患者。2.2.6 截癱患者的體位 當(dāng)脊柱損傷伴截癱時(shí)患者會(huì)因肌肉廢用性萎縮而產(chǎn)生肌肉群攣縮畸形。因此，在臨床護(hù)理時(shí)除了根據(jù)不同部位損傷擺放體位外，還要注意關(guān)節(jié)功能位的維持，用木蹬或防旋鞋保持患者踝關(guān)節(jié)90°，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，屈5°防內(nèi)旋及外旋，雙上肢放于軀干兩側(cè)，指導(dǎo)患者雙手抓握力器防止手指攣縮。側(cè)臥位時(shí)用枕頭將位于上面的大腿墊起，以防髖內(nèi)收及畸形。并經(jīng)常協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.3 并發(fā)癥的預(yù)防2.3.1 墜積性肺炎的預(yù)防 病情允許時(shí)盡早抬高床頭，定時(shí)翻身拍背體療，間斷霧化吸入，吸痰。對(duì)昏迷及長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。2.3.2 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 應(yīng)密切觀察患者的胃液及大便顏色，可疑上消化道出血時(shí)（如胃液呈咖啡色或血性，大便為黑色），應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并留取標(biāo)本化驗(yàn)，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、止血藥物等處理。2.3.3 泌尿系感染的預(yù)防 留置尿管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持引流系統(tǒng)的密閉，當(dāng)需少量尿液化驗(yàn)時(shí)，應(yīng)從導(dǎo)尿管側(cè)面無(wú)菌抽取尿液，不能隨意打開集尿系統(tǒng)的接頭，集尿袋、排尿管不能與便盆接觸，以防止細(xì)菌逆行感染。保持引流通暢，注意避免導(dǎo)尿管、引流管彎曲受壓，引流管和集尿袋的位置應(yīng)低于膀胱水平，囑患者多飲水，并做好尿液的動(dòng)態(tài)觀察。尿袋的更換時(shí)間為每周2次，尿管每月更換一次。正確指導(dǎo)排尿功能的康復(fù)，及早拔除導(dǎo)尿管。保持會(huì)陰清潔，每天2次0.5%碘伏清洗尿道口及會(huì)陰皮膚。2.3.4 下肢靜脈血栓的預(yù)防 創(chuàng)傷后患者血液處于高凝狀態(tài)加上長(zhǎng)期臥床，靜脈回流緩慢極易造成下肢靜脈血栓形成，故平臥時(shí)需抬高雙下肢并常規(guī)給予雙下肢壓力泵治療以促進(jìn)下肢靜脈血回流，并避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，尤其是大隱靜脈，以減少靜脈血管內(nèi)膜的損傷^［5］。2.3.5 體溫失控的預(yù)防 高位脊髓損傷的患者，視丘腦的體溫調(diào)節(jié)信息傳導(dǎo)被阻斷，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫，維持周圍環(huán)境溫度的恒定，即室溫控制在22 ℃～25 ℃，濕度在50%左右，體溫不升患者給予毛毯保暖，持續(xù)性高熱患者給予亞低溫治療儀進(jìn)行降溫。2.4 心理支持 該類病癥致殘率高，并發(fā)癥多，治療費(fèi)用高，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，常常給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理壓力，尤其是脊髓損傷導(dǎo)致截癱的患者，雖然四肢癱瘓，但是思維清晰，情緒波動(dòng)較大，心理護(hù)理顯得尤為重要。筆者通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為患者提供安靜、清潔、舒適的治療環(huán)境及舒適體位，避免噪聲等不良刺激。與患者交談，找出其主要心理矛盾，通過支持性語(yǔ)言及行為影響患者，使患者以良好的心態(tài)接受治療。將家庭和親朋好友納入健康宣教的對(duì)象，為患者提供持續(xù)性情感支持和照顧，幫助患者勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí)，提高生活質(zhì)量。3 討論脊柱脊髓損傷的危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，生命體征多不穩(wěn)定，護(hù)理難度大。筆者所在科緊緊抓住“挽救生命-維持脊柱功能-穩(wěn)定脊柱-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”^［6］這條救護(hù)主線，先維持生命體征的平穩(wěn)，同時(shí)重視體位護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為患者提供適宜的護(hù)理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 周天健，李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1.［2］ 王桂珍，李紅.舒適護(hù)理在脊柱外科的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（9）：33-34.［3］ 李水英，廖燕，劉帆，等.不同臥位對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者局部壓力影響的研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（7）：28-29.［4］ 張莉花.脊柱骨折患者的體位護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（7）:1112.［5］ 關(guān)輝，王明娣，張瑞娟，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防及特色護(hù)理.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（5）：95-96.［6］ 劉淑緩，陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：470-474.（收稿日期：2011-05-11）（本文編輯：郎威）