50例胰腺損傷的臨床診療分析

【摘要】 目的 對50例胰腺損傷的臨床診療進行分析。方法 選擇2002年1月～2010年3月在本院收治的50例胰腺損傷患者進行手術治療，分析其臨床診療。結果 本組病例就診后24 h內即明確診斷者45例（90%），就診后2～4 d內明確診斷者5例（10%）。50例胰腺損傷患者經過治療之后，顯效31例（62%），有效18例（36%），無效1例（2%），總有效率98%。術后出現腹腔膿腫1例，并發胰瘺2例，胰腺假性囊腫1例，傷口感染1例，肺感染2例，1例Ⅴ級胰腺損傷病例，合并肺感染及腹腔膿腫，于術后26 d死亡。結論 應把握好各級胰腺損傷的處理原則，在徹底止血、清創的前提下，充分引流，一般多條腹腔負壓引流，根據損傷分級施行相應術式，并加強抗感染、營養等綜合治療。【關鍵詞】 胰腺損傷； 引流； 胰尾切除； 胰頭星型撕裂The clinical diagnosis and treatment of 50 patients with pancreatic injury ZHU Xian-ming.First People's Hospital of Changsha County， Hunan 410142，China【Abstract】 Objective To analyze 50 patients with clinical diagnosis and treatment of pancreatic trauma.Methods In January 2002-2010，in our hospital， 50 cases of pancreatic injury， 32 males and 18 females，were 13-50 years， mean 35 years， its surgical treatment.Results The patients within 24 h after treatment that was diagnosed in 45 patients （90%）， treatment within 2-4 d after the diagnosis in 5 cases （10%）. 50 cases of pancreatic injury after treatment， the effective 31 patients （62%）， effective 18 patients （36%）， invalid in 1 case （2%）， 98% of the total effective rate， the difference was statistically significant （P<0. 05）. 1 case of postoperative intra-abdominal abscess， 2 cases of pancreatic fistula， pancreatic pseudocyst in 1 case， 1 case of wound infection， lung infection in 2 cases， 1 case of pancreatic injury grade Ⅴ， abdominal abscess with pulmonary infection， 26 days after operation death.Conclusion We should grasp the principles of pancreatic injury at all levels， in complete hemostasis， debridement of the premise， adequate drainage， the general number of peritoneal drainage， grading purposes under the appropriate surgical injury， and to strengthen the anti-inflammatory， nutritional， etc. comprehensive treatment.【Key words】 Pancreatic injury; Drainage; Pancreatic tail resection; Pancreatic star tear 胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保護，故損傷機會較少，僅占腹部損傷的2%～5%，近期有增加趨勢，并發癥為19%～55%，死亡率約為20%～35%。一旦胰腺受傷，說明暴力大，傷情多較嚴重，如不能及時正確處理，后果嚴重^［1］。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2002年1月～2010年3月在本院收治的50例胰腺損傷患者。男32例，女18例， 年齡13～50歲，平均35歲。閉合損傷43例，開放性損傷7例。均合并有其他部位的合并傷。按OIS分度標準：Ⅰ級為輕度損傷，無胰管損傷的挫裂傷29例；Ⅱ級為無胰管損傷的較重挫裂傷5例；Ⅲ級為遠端橫斷或有胰管損傷的實質挫傷15例；Ⅳ級為胰頭嚴重毀損1例。其中單純挫裂傷30例，胰頸體部挫傷4例，胰尾斷裂4例，胰體裂傷9例，胰頭星型撕裂3例。1.2 診療方法 開腹后探查確診48例，手術前結合B超、CT及血、尿淀粉酶確診2例。對Ⅰ級為輕度損傷的單純縫合加引流。Ⅱ級損傷行大網膜包裹修補、引流。Ⅲ級損傷，對4例胰尾斷裂的行胰尾切除，胰體裂傷9例中7例行胰體尾切除，胰頭關閉，用大網膜包裹，體尾與空腸Roux-Y吻合2例。胰頭星型撕裂3例行胰頭部修補，胰管內插管，十二指腸憩室化加胰外雙管引流^［2］。2 結果2.1 本組病例就診后24 h內即明確診斷者45例（90%），就診后2～4 d內明確診斷者5例（10%）。2.2 50例胰腺損傷患者經過治療之后，顯效（癥狀較治療前明顯減輕）31例（62%），有效（癥狀有所減輕）18例（36%），無效（治療前后臨床癥狀無改善）1例（2%），總有效率98%。見表1。表1 50例患者的療效（n，%）2.3 術后出現腹腔膿腫1例，并發胰瘺2例，胰腺假性囊腫1例，傷口感染1例，肺感染2例，1例Ⅴ級胰腺損傷病例，合并肺感染及腹腔膿腫，于術后26 d死亡。3 討論由于解剖上的特點，胰腺損傷較少見而且常伴有腹部其他器官的損傷，合并傷約在90%～98%，死亡率高^［3］。因此，及時正確的診斷和治療對搶救胰腺損傷患者的生命是至關重要的。診斷開放性胰腺損傷并不難，而閉合性損傷診斷較困難，絕大多數在開腹探查中得到診斷，但經常漏診。故凡是上腹部外傷合并胸腰段損傷時，均應想到有胰腺損傷的可能。本組有1例在觀察6 d后才出現腹膜炎體征，術中發現胰腺損傷，假性囊腫破裂。在懷疑有胰腺損傷時應反復測血、尿淀粉酶，腹腔穿刺液和腹腔灌注液淀粉酶，有助于胰腺損傷的早期診斷。雖然胰腺損傷早期淀粉酶可以不高，有的腹腔內臟損傷或穿孔時血淀粉酶或腹腔滲液淀粉酶也可升高。筆者認為，有腹外傷史，加上淀粉酶升高可作為開腹探查的指征。病情允許的情況下，可結合B超、CT等協助診斷。對復合傷開腹探查時應仔細探查胰腺，明確胰腺有損傷后，還要判斷胰管有無斷裂。用手指觸摸胰腺有一種軟爛的感覺，失去胰腺的實質感時要考慮胰管有斷裂。方法：切開十二指腸前壁，經十二指腸乳頭作胰管插管，注射美蘭，觀察美蘭外溢情況，確定胰管斷裂部位，避免術后發生胰瘺^［4］。胰腺損傷的主要臨床表現是內出血及胰液性腹膜炎，尤在嚴重胰腺損傷或主胰管破裂時，可出現上腹劇烈疼痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐和腹脹，腸鳴音減弱或消失，且因內出血和體液大量丟失而出現休克。臍周皮膚變色（cullen）征^［5］。胰腺損傷的臨床特點有：（1）早期診斷困難。胰腺部位深化，前有肋弓后有脊柱的保護，發生率低，不會引起重視，即使在手術中探查也容易滿足一個診斷而忽視胰腺的損傷。（2）胰腺損傷后胰腺的分泌暫時受到抑制或胰酶釋放尚未被激活，出血局限于小網膜內，因此，在損傷早期，癥狀和體征常不典型，加上合并癥的掩蓋而不易明確診斷。胰腺外傷手術后處理，除一般的腹部手術常規處理外，還應注意以下幾點：（1）注意引流液的性質和量，多次進行引流液淀粉酶的測定。（2）嚴重的胰腺傷，特別是有主胰管破裂或有胰腸吻合者，應盡早應用抑制胰腺外分泌的藥物。有人將“甲氰咪胍、5-氟尿嘧啶、善得定”叫做“胰腺三聯針”。以上三種藥物聯合交替使用，能減少胰液的滲漏，促進傷部愈合，減低胰瘺及胰腺炎及并發癥的發生率。（3）若有胰管損傷，胃腸減壓的時間宜延長，經口進食的時間宜推遲至胰液滲漏停止或瘺管化，此時主要靠TPN維持營養或經空腸造口管飼。（4）腹腔引流管放置時間較一般腹部手術要長，平均需10 d左右。如果形成胰瘺，需待胰瘺閉鎖后，才逐步拔除。胰腺損傷易遺漏，且治療后并發癥多，如50例胰腺損傷患者術后出現并發癥7例（腹腔膿腫1例，并發胰瘺2例，胰腺假性囊腫1例，傷口感染1例，肺感染2例）。所以，應把握好各級胰腺損傷的處理原則，在徹底止血、清創的前提下，充分引流。一般多條腹腔負壓引流，根據損傷分級施行相應術式，并加強抗感染、營養等綜合治療。各類胰腺手術之后，腹內均應留置引流物，因為胰腺手術后有并發胰瘺的可能。引流物不僅要做到引流通暢，而且不能過早取出，最好是同時使用煙卷引流和雙套管負壓吸引。胰瘺多在4～6周內自愈，少數流量大的瘺可能需引流數月之久，但很少需要再次手術。生長抑素對胰腺和整個消化道外分泌有很強的抑制作用，可用于預防和治療外傷性胰瘺。胰瘺宜禁食并給予全胃腸外靜脈營養治療^［6］。參 考 文 獻［1］ Emest EM，Thomas HC，Mark AM，et al.Organ injury scaling.Surg Clin North Am，1995，75:293-303.［2］ 房文彬，紀飛.胰腺損傷35例的診治教訓.中華創傷外科雜志，1994，10:130.［3］ 李家駒，馮正勇，蔡吉亮，等.胰腺外傷后行保留脾臟的胰體尾切除術的可行性探討.中華普通外科雜志，2000，15:472-473.［4］ 田雨霖.胰腺外科手術學.沈陽：沈陽出版社，1995：243-244.［5］ 張延齡.胰腺外科診治的近況.國外醫學外科學分冊，1999，26（6）:347-349.［6］ 董守江，鄭道明.田仁和胰腺外傷及術后并發癥的治療.中華普通外科雜志，1998.（收稿日期：2011-05-31）（本文編輯：車艷）