98例開放性顱腦損傷患者的護理體會

【摘要】 目的 通過對開放性顱腦損傷患者的動態觀察及護理，積累豐富的臨床經驗，更好地指導工作。方法 98例開放性顱腦損傷患者根據傷情轉入急診ICU病房，對病情的每一發展階段及過程，均實行動態、連續觀察，為患者提供迅速有效、明確到位的醫療護理措施。結果 完全康復痊愈出院者69例，占70.41%。結論 盡早對開放性顱腦損傷患者實施處理與救治，嚴密觀察病情變化，給予精心護理，有助于提高治愈率，降低此類患者的病殘率。【關鍵詞】 顱腦損傷； 觀察； 護理Nursing experience of open craniocerebral injury XIE Xiao-yan，ZHU Hua.Changning District Hospital，Shanghai 200336， China【Abstract】 Objective To study the observation and nursing of open craniocerebral injury.Methods 98 cases of craniocerebral injury were enrolled.Consecutive and swift nursing were performed.Results 69 cases were cured（70.41%）.Conclusion Strict observation and nursing should play the role in improvement of patients with open cerebrocranial injury.【Key words】 Craniocerebral injury; Observation; Nursing 顱腦損傷是常見的外科創傷，以跌墜傷和撞傷最為多見，擊傷次之。常發生于災難、戰爭或交通事故中，在全身各處的外傷當中占重要的地位。顱腦外傷可分為軟組織（頭皮）損傷、顱骨損傷（骨折）和顱內組織（腦血管及腦膜）損傷三類，但這三類損傷常合并發生。開放性顱腦外傷指腦組織通過傷口與外界相通的外傷，可累及頭顱各部分，嚴重程度不一。它不僅嚴重影響患者的生命安全，遺留行為、認知和社會性殘缺，也給家庭帶來巨大的精神、經濟壓力與痛苦^［1］。本院自2006年10月～2009年9月共收治急性顱腦損傷患者361例，其中開放性顱腦損傷98例，經積極早期搶救與處理，取得了較為滿意的效果，現報告如下。1 臨床資料本組98例中，男75例，女23例，年齡6～75歲，平均37.8歲。致傷原因：車禍等撞擊傷67例，高處墜落傷12例，鈍器傷10例，房屋倒塌等重物砸傷7例，擠壓傷2例。顱腦損傷情況：單純顱腦損傷73例，多發傷25例。現場傷情：患者均有頭皮裂傷，傷口有泥沙、油污、碎玻璃片等異物。根據格拉斯哥（GCS）昏迷評分標準，輕型計分在13～15分者31例，中型計分在9～12分者38例，重型計分在5～8分者17例，特重型計分在3～4分者8例^［2］，呼吸停止4例。就診時間為傷后15 min～48 h。2 方法與結果經過積極急救與精心治療護理，完全康復出院者69例，占70.41%；經手術治療后生活能自理，但尚遺留輕、中度殘疾者10例，占10.20%；長期昏迷、植物性生存4例，占4.08%；外傷性癡呆6例，占6.12%；死亡9例，占9.18%。其中到達現場時，確認死亡者5例。3 護理要點3.1 心理護理 急性、開放性顱腦損傷患者事發突然，出血較多，患者及家屬處于高度緊張及恐懼之中。在采取措施，迅速救治的同時，應注意安慰、體貼患者，向家屬說明病情，減輕其恐懼，穩定其情緒，更好地取得患者和家屬的合作^［3］。3.2 保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者常有嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，失去主動清除氣道分泌物的能力，可因嘔吐物、血液、腦脊液等吸入氣道而引起呼吸道阻塞；下頜松弛、舌后墜等也引發較為嚴重的氣道梗阻，應立即清除口腔中的嘔吐物、異物、義齒、分泌物等，將頭偏向一側，抬起下頜，保持呼吸道暢通，并迅速給予高流量氧氣吸入。如有窒息或呼吸抑制，立即行人工呼吸或氣管插管^［4］。3.3 保證靜脈通路的暢通 轉運過程中，根據病情需要，迅速建立有效靜脈通路，保持輸液通暢，保證用藥及維持有效循環血量的需要。加強對患者皮膚彈性的觀察，準確記錄液體出入量，注意輸液速度及尿量變化。3.4 生命體征的觀察 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并做好記錄。尤其是血壓，低血壓患者，要及時通知醫生。如患者出現中樞性血壓下降伴雙側瞳孔進行性散大，對光反射消失，是病情發展的瀕危階段^［5］，遵醫囑迅速用藥的同時，做好搶救準備工作。密切觀察意識、瞳孔的變化，通過患者睜眼、言語和運動的反應，了解意識障礙的程度。GCS評分越低，即意識障礙越明顯者，表明腦組織受損越嚴重。密切觀察瞳孔的大小、形態、對光反射。對有瞳孔改變的患者，注意多次觀察前后對比，及時了解患者病情進展情況，為進一步治療爭取時間。3.5 顱內血腫的病情觀察 顱內血腫是顱腦損傷常見的繼發性改變，未及時發現處理，必將導致顱內壓增高，進而形成腦疝危及生命^［6］。在護理監護過程中應反復觀察，如一側瞳孔進行性散大，伴有對光反射遲鈍或消失，是顱內血腫形成的重要依據；在觀察中如出現脈搏緩慢有力（<60次/min），呼吸深慢，收縮壓高而脈壓大，則提示顱內血腫存在或繼續增大^［7］。對疑有顱內血腫者，應每隔30 ～60 min觀察生命體征的變化，并及時向專科醫師匯報病情變化。本組病例多系意外事故受傷，傷后3 h內即有明顯的顱內血腫形成者占相當的比例。著重加強傷后24～48 h內的病情觀察，及時發現、盡早對癥處理，能有效保障患者的生命安全。3.6 腦脊液耳漏、鼻漏觀察護理 注意仔細查看確系耳道、鼻腔出血者，觀察有無腦脊液耳漏、鼻漏。合并顱底骨折者，護理過程中應給予頭高位，保持鼻腔、外耳道的清潔，嚴禁填塞沖洗鼻腔與外耳道，以防引起顱內感染。叮囑患者不要隨意突然改變體位。本組病例中出現腦脊液耳漏、鼻漏者15例，由于護理正確，措施及時到位，無1例發生顱內感染。3.7 應激性潰瘍的預見性觀察護理 丘腦下部、腦干及廣泛的腦損傷后，迷走神經興奮性增強，胃黏膜血管痙攣，胃液pH值下降，形成應激性、多發性潰瘍出血，早期患者多有呃逆或突然嘔血現象^［8］。本組中有21例患者傷后出現應激性潰瘍出血，經禁食、留置胃管，應用止血藥物等，完全控制出血者19例，2例并發大出血行手術治療，1例康復，1例術后3天內死亡。工作中筆者體會到，應注意此類患者早期征象的識別，如頻繁呃逆、反復嘔血，客觀及時地詢問并觀察大便情況，及時送檢，對于判斷此類患者，避免出血加重、改善預后都有非常重要的作用。3.8 營養支持護理 本組98例中有35例患者因無法進食，給予鼻飼飲食，每次鼻飼前應證實胃管在胃內，每次鼻飼量小于250 ml，間隔時間大于2 h，操作時適當抬高床頭20°，注意觀察患者面色，呼吸及有無嗆咳誤吸現象。正確記錄24 h出入量，遵醫囑維持水電解質酸堿平衡，監測生化指標，藥片需碾碎溶解后方可注入，長期鼻飼做好口腔護理。3.9 各種導管的護理 當患者出現煩躁、意識不清及不配合時，要注意避免導管脫落及墜床發生，可在與家屬溝通后使用約束帶約束四肢，雙手用手套，避免對掌現象，約束過程中注意觀察肢體末梢循環，定時放松，做好交班。妥善固定各種導管，長度以不影響患者翻身為宜。使用床擋，避免墜床。翻身時，采取保護措施，防止跌倒。床尾懸掛防跌倒及防導管脫落警示牌，加強巡視，提高警惕，及時做好各項評估。4 結論顱腦損傷患者病情進展快，傷情復雜。輕型的顱腦損傷可因病情加重未能及時發現而導致嚴重的后果；而較為嚴重的顱腦損傷，卻可能因救治及時、觀察仔細護理精心而得到治愈。總之，對于開放性顱腦損傷患者，早期采取急救措施，嚴密觀察生命體征，動態監測意識、瞳孔、血壓等的同時，主動采取有效的護理干預措施，急救時保持呼吸道通暢以及靜脈通路的暢通，早期顱內血腫的病情觀察，腦脊液耳漏、鼻漏觀察，應激性潰瘍的預見性觀察，后期的營養支持護理及各種導管的護理，都十分有利于協助臨床專科醫師判斷疾病轉歸，為搶救治療爭取寶貴的時間。這對于提高整體救治水平，提高治愈率，降低此類患者的病死、病殘率，維護此類患者的生命安全及生存質量，是非常重要的。參 考 文 獻［1］ 張恒，沈寧.顱腦損傷患者家庭健康的研究現狀.中華護理雜志，2005，40（2）：136.［2］ 周秀華.急救護理學.北京：人民衛生出版社，2001:113.［3］ 阮國鋒，劉曉莉.整體護理在急性顱腦損傷中的應用.現代護理雜志，2001，17（7）：524.［4］ 黃愛診.心肺腦復蘇新進展.中華護理雜志，2004，39（2）：126.［5］ 陸以佳.外科護理學.北京：人民衛生出版社，2001：325.［6］ 郇怡恒.68例外傷性顱內血腫的病情觀察.齊魯護理雜志，2003，9（2）：105.［7］ 呂萍.急性顱內壓增高的護理.齊魯護理雜志，2003，9（8）：594.［8］ 周宗芳.顱腦損傷所致應激性潰瘍出血的預見性護理.實用護理雜志，2002，18（1）：26.（收稿日期：2011-05-18）（本文編輯：車艷）