維持性血液透析患者185例常見并發(fā)癥的原因分析

【摘要】 目的 對185例尿毒癥維持性血液透析患者出現(xiàn)的透析并發(fā)癥分析其原因，從而提出預(yù)防措施。方法 選取2010年2月～2011年2月在筆者所在醫(yī)院行維持性血透尿毒癥患者185例，對19261例次透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計并分析。結(jié)果 低血壓1496例次（27.9%）、高血壓1773例次（33.1%）、肌肉痙攣855例次（15.9%）、惡心嘔吐763例次（14.2%）、心動過緩171例次（3.2%）、內(nèi)瘺閉塞14例次（0.3%）、急性左心衰279例次（5.2%）、腦出血11例次（0.2%）。結(jié)論 維持性血液透析患者的并發(fā)癥是常見且又復(fù)雜的，需要患者及患者家屬與醫(yī)護(hù)人員配合，進(jìn)行積極治療。【關(guān)鍵詞】 尿毒癥； 維持性血液透析； 并發(fā)癥； 原因分析； 預(yù)防措施 維持性血液透析治療能有效挽救慢性腎功能衰竭患者的生命，使尿毒癥患者得以長期存活。但長期行維持性血液透析的同時，血液透析的各種并發(fā)癥相對增多，存活率降低，風(fēng)險增大^［1］。本研究對筆者所在醫(yī)院患者血液透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2010年2月～2011年2月的尿毒癥維持性血透患者185例，男106例，女79例，年齡18～81歲，平均（45.5±8.59）歲。病程1～16.5年，平均（4.5±2.16）年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎59例，慢性腎盂腎炎12例，糖尿病腎病39例，高血壓良性腎動脈硬化64例，多囊腎11例。1.2 方法 185例維持透析血液透析患者血管通路，均從臨時性中心靜脈置管開始，待血管條件成熟行血管內(nèi)瘺手術(shù)后采用動靜脈內(nèi)瘺，極少數(shù)難以建立血管內(nèi)瘺的患者采用長期頸內(nèi)靜脈置管。所有患者均采用碳酸鹽血液透析，每周2～3次，每次4 h，血流量為180～280 ml/min，對于臨時置管血流不好或首次血液透析患者開始180 ml/min，待穩(wěn)定后可逐漸將血流速提至250 ml/min，透析液流速為500 ml/min。肝素使用有個體差異，一般首次劑量為0.5 mg/kg，有出血傾向者減少肝素用量或用低分子肝素抗凝，有出血者選用無肝素血液濾過透析^［2］。觀察患者血液透析上機(jī)時和行血液透析過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥次數(shù)，并分類做好登記。觀察指標(biāo)為：高血壓、低血壓、肌肉痙攣、內(nèi)瘺閉塞、惡心嘔吐、心動過緩、急性左心衰、腦出血。2 結(jié)果185例尿毒癥維持性血透患者在2010年2月～2011年2月總共行血液透析治療19261例次，其中出現(xiàn)并發(fā)癥為5362例次，占總透析人次的27.8%。低血壓、高血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、心動過緩、內(nèi)瘺閉塞、急性左心衰、腦出血等發(fā)生例次及其發(fā)生率見表1。表1 各并發(fā)癥出現(xiàn)人次及所占百分比3 討論維持性血液透析過程中低血壓發(fā)生率27.9%，血壓<90/60 mm Hg或平均收縮壓下降>20 mm Hg，舒張壓下降>10 mm Hg，并有相應(yīng)的臨床癥狀。原因分析：（1）透析治療中超濾量過大或過快，引起短期內(nèi)有效循環(huán)血容量的不足，即每小時超濾量>1.0 kg；（2）患者體質(zhì)差，且伴有低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、心功能不全等，易誘發(fā)透析中低血壓；（3）透析液溫度可使患者的外周血管舒張，回心血量下降、外周阻力下降。維持性血液透析患者中高血壓出現(xiàn)比例為33.1%，患者在透析中或透析后平均收縮壓>140 mm Hg或（和）舒張壓>90 mm Hg。原因分析：（1）透析不充分，透析次數(shù)少，單次超濾后未達(dá)到干體重，造成體內(nèi)水鈉潴留；（2）血液中血管活性物質(zhì)的濃度低，引起去甲腎上腺素慢性升高；（3）低鉀或無鉀透析液可直接引起血管張力增加；（4）部分透析達(dá)到干體重后，血壓未見明顯下降的難治性高血壓^［3］。心腦血管并發(fā)癥是長期維持性血透患者死亡的主要原因。本組資料中，心動過緩占171例次（3.2%）、急性左心衰占279例次（5.2%），原因分析：（1）多半是由頑固性高血壓所引起，透析不充分，透析后血壓未控制或加重，誘發(fā)心律失常等；（2）透析時血壓迅速下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致；（3）電解質(zhì)紊亂，血清鉀升高或降低都可以造成嚴(yán)重的心律失常；（4）患者本身心功能不好，加上血液透析時體外循環(huán)均對心臟功能產(chǎn)生影響，加重心臟負(fù)擔(dān)，促使心力衰竭的發(fā)生 ^［4］。內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率約0.3%，表現(xiàn)為動靜脈內(nèi)瘺處皮膚濕冷，無搏動，無血管雜音等。原因分析：（1）透析不充分，透析次數(shù)少，單次超濾量大，所引起的低血壓，造成內(nèi)瘺處血流量低，引起內(nèi)瘺閉塞；（2）患者年齡較大，血管硬化嚴(yán)重，有糖尿病血管病變的更易發(fā)生；（3）患者血液黏度高，血流量差；（4）各種外力因素所引起的內(nèi)瘺閉塞，如內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、提重物等。維持性血液透析過程中肌肉痙攣發(fā)生率約15.9%、惡心嘔吐占14.2%，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體肌肉痙攣，伴發(fā)低血壓、頭昏、眩暈等。原因分析：（1）低血壓或惡性高血壓；（2）單次超濾量過多，透析次數(shù)少；（3）透析液鈉濃度低；（4）患者透析不充分，內(nèi)環(huán)境紊亂，低鉀低鈣等。維持性血液透析過程中腦出血發(fā)生率約0.2%，血壓>200/100 mm Hg，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡和精神障礙等。原因分析：（1）未按時服用降壓藥，血液透析不充分，體內(nèi)水負(fù)荷過重，出現(xiàn)惡性高血壓，引起的腦血管意外；（2）血液透析可引起一過性血小板減少， 影響凝血功能；（3）高齡尿毒癥患者的高血壓病、動脈粥樣硬化等并發(fā)癥使發(fā)生腦出血風(fēng)險增加。綜合以上常見的透析并發(fā)癥，提出以下預(yù)防措施：（1）充分血液透析，每周透析時間>12 h，每次超濾量<干體重的5%；（2）嚴(yán)格注意飲食，以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，每日體重增加<1.0 kg；（3）透析過程中密切監(jiān)測曾有低血壓發(fā)生患者的血壓，在透析前或透析中輸入紅細(xì)胞懸液、清蛋白、血漿等，糾正患者嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥，維持膠體滲透壓；（4）血液透析時適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液的鈉、鈣、鉀濃度，注意保持透析中電解質(zhì)的相對穩(wěn)定；（5）對有動脈硬化的患者，應(yīng)予以擴(kuò)張冠狀動脈的藥物；（6）禁用內(nèi)瘺處肢體負(fù)重、測血壓等；（7）定期監(jiān)測患者和（或）透析機(jī)器的電解質(zhì)，及時予以對癥處理；（8）注意血液透析對降壓藥物的影響，按透析時對藥物的清除情況及時調(diào)整用藥方案，對出現(xiàn)高血壓危象或惡性高血壓者，予以含服硝苯吡啶或靜脈用藥^［5］。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 肖湘成，周巧玲，肖云，等.老年血液透析患者臨床資料分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（21）:126-128.［2］ 周巧玲，鄧柯，池田徹.老年血透患者生活質(zhì)量有關(guān)因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000，10（8）:114-116.［3］ 孫敏，王群獻(xiàn)，孫建設(shè).老年慢性腎功能不全患者血透前后脂代謝變化.中國老年學(xué)雜志，1999，19（3）:163-165.［4］ 邵煥慶，王新玲，丁蘇青，等.低分子肝素對老年維持性血透患者血脂的作用.中國老年學(xué)雜志，2009，29（8）:136-138.［5］ 芮金兵，潘超，蘇紅，等.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血及其相關(guān)因素探討（附37例探討）.中國實用內(nèi)科雜志，2006，2:208-209.（收稿日期：2011-07-26）（本文編輯：郎威）