急性腸系膜血管栓塞14例診治體會

【摘要】 目的 探討急性腸系膜血管栓塞的早期診斷及治療。方法 對2000年8月～2010年9月收治的14例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組病例均經腸系膜上動脈造影和（或）手術病理檢查確診，其中腸系膜上動脈栓塞9例，腸系膜上動脈血栓形成3例，腸系膜上靜脈血栓形成2例。介入治療3例，痊愈2例，1例中轉手術，手術11例。死亡2例，病死率為14.3%。結論 對本病的發病機理和臨床表現應有深刻的認識，早期診斷，及時有效的治療是提高治愈率的關鍵。【關鍵詞】 腸系膜血管閉塞; 手術 急性腸系膜血管栓塞（Acute Mesenteric Vascular Embolization， AMVE ）發病率低，但發病急、進展快，如延誤診治常引起缺血性腸壞死及休克，病死率很高。為了提高對本病的認識，筆者將自2000年8月～2010年9月收治的14急性小腸系膜缺血患者的臨床表現和手術治療結果報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組14例，其中男10例，女4例。發病平均年齡65歲（52～82歲）。經手術、腸系膜血管造影或病理檢查證實腸系膜上動脈栓塞9例，血栓形成3例，腸系膜靜脈血栓形成2例，自發病到確診時間4～72 h，平均17 h。1.2 伴隨疾病 14例均伴有其他疾病，其中伴有高血壓病4例，高血壓心臟病2例，心房纖顫3例，風濕性心臟病4例，肝硬化、門脈高壓行門奇斷流術后1例。1.3 臨床表現 13例有劇烈的腹部陣發性絞痛，伴惡心、嘔吐，1例腸系膜靜脈血栓形成者有腹部不適、隱痛伴腹脹10 d后診治，伴血便5例，黃稀便1例。10例患者入院時腹部壓痛明顯，腹肌稍緊張，且腹脹明顯，隨病情進展而出現腸鳴音減弱或消失，其他4例患者由于就診早，查體時僅見腹部輕度壓痛。腹腔穿刺3例，抽出血性腹水2例，淡黃色腹水1例。1.4 實驗室檢查 外周血白細胞升高11例；3例腹部X線平片提示腸梗阻；2例行腹部B超提示腸管擴張、1例腸系膜血管異常；CT確診3例，疑診1例；經腸系膜上動脈造影檢查確診3例。1.5 診斷與治療 根據癥狀、體征及患者的伴隨疾病，結合CT、血管造影等檢查，6例診斷為腸系膜血管栓塞，8例行手術探查確診。4例因術前確診為腸系膜上動脈栓塞并且發病在8 h以內，無腹膜刺激征行溶栓+經動脈長鞘吸栓治療。手術11例，術中行腸系膜上動脈切開Fogarty導管取栓2例、靜脈切開取栓1例加注射尿激酶、抗生素治療，腸管血運恢復；小腸部分切除6例，切除長度0.4～3.8 m，右半結腸+部分小腸切除1例，1例因基層醫院誤診時間較長廣泛血栓形成僅作探查。2 結果本組病例介入溶栓治療4例，痊愈3例，1例中轉手術；手術11例，死亡2例，病死率為14.3%。死亡原因：1例因術后血栓復發吻合屢，感染中毒性休克死亡；1例因基層醫院誤診時間較長，廣泛血栓形成僅作探查術后死亡。3 討論急性腸系膜血管栓塞在臨床急腹征中不常見，但一旦發現即為高危重癥，早期癥狀不典型，誤診率高達90%～95%^［1，2］。本病多伴有心血管疾病，病死率較高，可高達60%～100%^［3］。它是因各種原因引起的腸系膜血管栓塞、腸道缺血壞死及運動障礙的一種綜合征，多數栓子來源于心臟，也可來自動脈硬化狹窄處，常涉及整個腸系膜上動脈，也有較局限者。也可有其他某些誘因，如失水、心輸出量突然減少、大手術、口服避孕藥等。3.1 早期診斷 AMVE常因診治延誤引起缺血性腸壞死，病死率極高。本組1例因基層醫院誤診時間達72 h，手術探查見廣泛血栓形成已失去搶救機會。筆者認為以下幾點有助早期診斷：（1）有本病高危因素的患者，血栓病史者，特別是心房纖顫患者；（2）驟發劇烈腹痛，持續加重，早期癥狀與體征不相符，鎮痛劑不能緩解疼痛者^［4，5］；（3）伴有胃腸道出血，或腹穿抽出血性腹水，及早出現腹膜炎及休克癥狀患者；（4）腹部X線平片隨病情進展經數小時后仍恒定不變的氣、液面腸襟，均應視為急性腸系膜上動脈閉塞的征兆。腹部選擇性動脈造影可提示血管栓塞，彩色多普勒超聲可對疑為急性腸系膜上動脈閉塞病例進行篩選，可能探到腸系膜上動脈內血栓圖像，但由于受脹氣腸攀的影響確診率不高。近年來，CT血管造影CTA，MR血管造影（MRA）取得了長足的進步。對于缺血性腸病的診斷已經可以與DSA相媲美，對腸系膜靜脈血栓形成的診斷優于DSA。因此，在患者病情許可的條件下，亦可先行CTA或MRA檢查。3.2 AMVE治療的選擇 外科手術是AMVE主要的治療手段，隨著診斷手段及手術器械的改進，采用包括介入腔內取栓、溶栓、術后抗凝和溶栓等綜合治療措施對于提高本病的治愈率有重要作用。3.2.1 介入治療 目前經動脈造影導管血管腔內取栓溶栓治療急性腸系膜缺血性疾病的方法已廣泛用于臨床，它既可作為一種單獨的治療方法治療早期腸缺血疾病（發病8 h以內，無腸壞死征象），也可作為手術前的輔助治療，以減少腸切除的長度。經腸系膜動脈途徑取栓溶栓對于腸系膜動脈栓塞和血栓形成療效確切，但對于腸系膜靜脈血栓形成（MVT），對于早期和相對局限的尤其小靜脈血栓效果較好，對于較為廣泛的血栓療效較差。隨著對腸系膜靜脈血栓形成（MVT）認識的不斷提高和影像學技術的發展，其治療原則也發生了轉變。3.2.2 手術治療 當患者出現急性腹膜炎體征時，應立即停止溶栓治療，積極進行手術探查。手術治療的目的是切除壞死腸段，預防進行性腸壞死和盡量多的保存小腸。以腸管的色澤、蠕動和系膜邊緣動脈搏動是否恢復為依據確定切除范圍。對局部性腸壞死可適當加大切除范圍，而在大部分小腸壞死時應盡量保留存活的小腸，以防術后發生短腸綜合征。在栓塞早期，應積極開展術中取栓術，使血管再通，避免腸壞死或可縮小腸切除范圍。趙國珍等^［5］報道，Fogarty導管取栓加動脈內綜合給藥治療急性腸系膜上動脈栓塞療效確切。3.2.3 術后處理 手術后抗凝、溶栓治療是預防復發的重要措施。術后應嚴密監測生命體征的變化，糾正酸中毒，給予廣譜抗生素控制感染，繼續抗凝治療，禁食期間應用肝素或低分子肝素抗凝，并監測凝血時間，防止消化道或腹腔出血，同時予擴張血管藥物。恢復進食后改為口服華法林，直至病情穩定。若腸管切除面積大，殘留小腸長度不足1 m，患者將出現營養障礙，則須加強胃腸外營養支持。術后仍須密切觀察病情變化，警惕來自心臟或其他部位的栓子脫落再次發生腸系膜動脈栓塞。參 考 文 獻［1］ 架景源，董國祥.急性腸系膜血管閉塞的診治經驗.腹部外科，2001，14（2）:77.［2］ 高德山.急性腸系膜靜脈血栓形成的診斷與治療.消化外科，2004，3（4）:245-246.［3］ 張強.急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療.中國實用外科雜志，2003，23（4）：201.［4］ 李選，曲文，謝敬霞.急性腸系膜上動脈栓塞的介入治療.中國微創外利雜志，2002，2（1）:52-53.［5］ 趙國珍，張伏生，趙衛東，等.Fogarty導管取栓加動脈內綜合給藥治療急性腸系膜上動脈栓塞10例.實用醫學雜志，2001，17（9）:853-854.（收稿日期：2011-05-17）（本文編輯：車艷）