小兒先天性心臟病體外循環術后毛細血管滲漏綜合征的護理

【摘要】 目的 總結小兒先天性心臟病體外循環術后發生毛細血管滲漏綜合征（CLS）的相關危險因素、治療及護理經驗。方法 回顧性分析35例先天性心臟病體外循環術后發生CLS患兒的治療、護理過程及效果。結果 術后并發CLS的發生率為5.26%?；純航浄e極正確的治療（提高血漿膠體滲透壓、改善毛細血管通透性、保證組織供氧、保證重要臟器灌流等）后，5～8 d水腫消失，心率、血壓、CVP正常，各項檢驗結果正常。結論 小兒先天性心臟病體外循環術后發生CLS后，應在手術前做好充分準備，盡量縮短體外循環時間和避免過低體溫對患兒的不利影響，一旦發生CLS應及時采取治療措施，提高心臟病患兒的術后存活率。

【關鍵詞】 小兒先天性心臟病； 體外循環術； 毛細血管滲漏綜合征

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毛細血管滲漏綜合征（Capillary Leak syndrome， CLS）是先天性心臟病體外循環（Cardiopulmonary bypass， CPB）術后較為常見的一種并發癥，臨床上以全身皮膚和黏膜的進行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低血壓、低氧血癥和低蛋白血癥為特征，可累及多個臟器，特別是肺間質滲出易導致急性呼吸循環衰竭甚至死亡。2006年1月～2010年8月，筆者所在醫院小兒先天性心臟病體外循環術后發生CLS 35例，經積極正確的治療和精心護理，取得良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組35例中男22例，女13例。年齡5個月～6歲，平均（48.26±30.52）個月。體重5.25～23 kg，平均（10.28±4.12） kg。均患復雜性先心病，手術均在低溫體外循環下進行，全組患兒心臟畸形手術矯治滿意。術畢返ICU時除5例有球結膜水腫外，其他患兒循環穩定，氧合指數及尿量亦在正常范圍，引流液不多［＜4 ml/（kg#8226;h）］，中心靜脈壓（CVP）亦在正常范圍內（6～12 mm Hg）。6～12 h后，35例患兒逐一出現：（1）皮膚、黏膜水腫進行性加重；（2）眼淚溢出增多并呈血漿樣；（3）CVP在原基礎上降低3～6 mm Hg；（4）循環極不穩定，需要增加較大劑量兒茶酚胺類藥物及輸入膠體來維持；（5）尿量減少［＜2 ml/（kg#8226;h）］，其中6例因肌酐進行性增高，無尿而進行腹膜透析治療；（6）低氧血癥，12例氧合指數＜200，3例≥200；（7）均有中至大量胸腹腔積液；（8）出現一過性室上性心動過速（＞160 次/min）10例；（9）13例患兒在循環不穩定的同時還伴有代謝性酸中毒及電解質紊亂。實驗室檢查：35例患兒血漿蛋白檢測均降低，總蛋白＜5 mmol/L、白蛋白＜4 mmol/L。

1.2 臨床治療 （1）首先排除其他原因所致的低心排血量綜合征。（2）快速增加膠體入量，提高血漿膠體滲透壓，改善毛細血管通透性。提高充盈壓及CVP，待循環穩定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕。（3）增加兒茶酚胺類藥物用量（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等），至循環穩定后逐漸減少用量。（4）提高機械吸入氧濃度，增加呼氣末正壓（PEEP）6～8 cm H2O，維持PaO2在100～150 mm Hg。（5）有胸腹腔積液時，及時抽出或放置引流管，并定時擠壓。行床旁超聲心動圖檢查，看是否有心包積液。（6）滲漏期間，需維持血漿總蛋白＞7 mmol/L、白蛋白＞5 mmol/L，血紅蛋白120～140 g/L。（7）應用激素，地塞米松每天0.5～1.0 mg/kg靜脈注射。

2 結果

經上述積極處理，本組患兒29例循環及內環境均在短時間內得到控制。胸腹腔滲漏平均5 d好轉，皮膚、黏膜水腫平均5～8 d消失；呼吸機維持時間5～14 d，待患兒吸入氧濃度＜55%，PaO2＞90 mm Hg時撤除呼吸機。尿量正常，各項檢驗結果正常，搬至病房，直至治愈出院。6例經積極治療無效死亡。

3 護理

3.1 密切觀察病情

3.1.1 觀察各項監護參數 本病發病機制系某種突發因素致使炎性介質釋放，導致毛細血管內皮損傷，大量蛋白質和液體從血管內迅速滲漏到組織間隙中，引起組織間隙膠體滲透壓升高間質水腫，全身性水腫、胸腹腔滲液、有效循環血量下降。同時肺內出現不同程度的滲出導致低氧血癥，組織缺氧，加重細胞損傷，形成惡性循環導致多器官功能障礙綜合征（MODS）而致休克。因此應持續有創動脈血壓監測，嚴密觀察收縮壓、中心靜脈壓、血氧飽和度是否呈進行性下降;呼吸道阻力是否上升。本組收縮壓下降20～30 mm Hg，CVP下降4～6 mm Hg，SpO2由98%～100%下降至80%～90%，呼吸道阻力上升6～8 cm H2O。經及時治療，監護參數均逐漸呈上升趨勢，治療3～5 d均恢復正常。

3.1.2 觀察尿量及引流液變化 發病后因有效循環容量不足使尿量減少，均由術后的2～5 ml/（kg#8226;h）降至1～0.5 ml/（kg#8226;h）以下，由于全身滲出加重，心包引流管內非血性的引流液增多，應定時擠壓引流管，保持引流管通暢，及時通知醫生，及時處理，在治療過程中要密切觀察尿量是否增加，引流液是否減少，以確定治療是否有效以及其他病情變化。

3.1.3 保證靜脈通路通暢，維持有效循環 術后常規留置多腔深靜脈置管，以保證獲得準確的中心靜脈壓數據，血管活性藥物勻速輸注，及時調整藥液輸注速度，以保證有效循環及出入量平衡。

3.2 使用呼吸機的護理

3.2.1 正確選擇呼吸機參數，改善低氧血癥 對于嚴重低氧血癥、血氧飽和度下降、呼吸道阻力增加的患兒，正確選擇呼吸機模式，防止因肺間質滲出而致氣體交換障礙。本組患兒術后應用呼吸末正壓6～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），提高吸入氧濃度（60%以上），維持動脈血氧分壓80 mm Hg以上，使血氧飽和度＞95%。定時監測血氣，及時調整參數，謹防因高濃度氧氣吸入而致肺損害。

3.2.2 保持呼吸道通暢 因肺間質滲出使氣道分泌物增多，所以要及時吸痰，但吸痰時間不宜過長，每次應控制在10～15 s之內，因長時間的負壓吸引會加重肺間質滲出；呼吸機濕化溫度控制在35 ℃～37 ℃，避免過涼氣體刺激呼吸道黏膜和分泌物干結。對撤機后痰液粘稠不易咳出的患兒給予持續面罩霧化給氧。本組6例肺部感染、肺不張患兒采取上述處理措施后均治愈。

3.3 加強基礎護理

3.3.1 皮膚護理 患兒由于術后長期臥床、皮膚水腫，極易出現壓瘡，因此，皮膚護理尤為重要。術后要定時翻身按摩，還應加強對皮膚完整性的觀察，保持床單元干燥清潔。

3.3.2 營養支持 患兒因術前生長發育差，術后長時間機械通氣影響正常進食，因此營養支持很重要。術后應盡早給予胃腸營養，另外，根據醫囑給予靜脈營養支持治療。

4 討論

小兒體外循環后CLS發生率各家報道不一，約4%～37%^［1］。目前，國內外關于CPB后發生CLS的危險因素的研究較少，且多為單純描述性研究或單因素分析研究，而對于CLS相關危險因素的多元分析尚未見報道。有研究^［2］分析結果顯示，年齡、體重、CPB時間、CPB時最低溫度、主動脈阻斷時間、心臟畸形種類等6個因素與CLS的發生顯著相關。

CLS一旦發生，會給臨床治療帶來很大困難，延長了患兒的機械通氣時間和ICU住院天數，死亡風險增加。故臨床上對于小年齡組和復雜性心臟畸形的患兒手術前應做好充分準備，盡量縮短體外循環時間和避免過低體溫對患兒的不利影響，以盡可能地預防和減少CLS的發生，提高心臟病患兒術后存活率。目前，尚無特異性的預防及治療方法，處理的目的僅是有效提高動脈充盈壓、改善低氧血癥、減輕滲漏程度等^［3］。通過對35例患兒術后并發CLS的護理，筆者體會到，護理的重點為密切觀察病情、加強呼吸道護理，及早發現問題，及時對癥處理，同時加強基礎護理，嚴防其他并發癥的發生。

參 考 文 獻

［1］ S Zhang， S Wang， Q Li， et al. Capillary leak syndrome in children with C4A-deficiency undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a double-blind， randomized controlled study. Lancet，2005，366(9485):556-562.

［2］ 劉成軍，劉露，許峰，等.小兒先天性心臟病體外循環術后毛細血管滲漏綜合征的影響因素.中國實用兒科雜志，2006，21(10):754.

［3］ 宮路佳，吳清玉，劉迎龍，等.嬰幼兒心臟術后全身毛細血管滲漏綜合征的臨床診斷與治療.中華胸心血管外科雜志，2000，16(3):176.

（收稿日期：2011-09-29）

（本文編輯：王宇）