腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效觀察

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 將70例膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和對(duì)照組，腹腔鏡組給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)開腹取石術(shù)，觀察兩組患者術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；腹腔鏡組切口疼痛及感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，是目前膽總管結(jié)石治療的一種較佳治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽總管結(jié)石

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膽總管結(jié)石是臨床常見的一種肝膽外科疾病，傳統(tǒng)治療方法以開腹膽總管切開取石術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多，給患者帶來(lái)很大痛苦和不便。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展和完善，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，它較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)^［1］，已成為治療良性膽囊疾病的重要手術(shù)方式。本文回顧性分析了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床療效，并與同期傳統(tǒng)開腹取石術(shù)的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比分析，旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果及意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次觀察對(duì)象共70例，均來(lái)自本院2009年5月~2011年5月收治的膽總管結(jié)石患者。全部患者均經(jīng)臨床病理和實(shí)驗(yàn)室檢查確診，入院時(shí)均伴有不同程度的右上腹痛、發(fā)熱等癥狀，其中男40例，女30例；年齡39~68歲，平均48.5歲；病程4個(gè)月~8年，平均3.6年；膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石32例，單純性膽總管結(jié)石38例，均排除上腹部手術(shù)史、肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄及腫瘤病變等患者。根據(jù)手術(shù)方法不同將70例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和對(duì)照組各35例，全部患者均在知情自愿的情況下簽署治療知情同意書，兩組患者在年齡、性別、病程及納入標(biāo)準(zhǔn)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 35例患者均給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道清潔，置入尿管、胃管，全麻后患者取仰臥位，常規(guī)建立CO2氣腹，腹壓控制在12~14 mm Hg為宜，分別在臍下、劍突下建立2個(gè)長(zhǎng)約10 mm穿刺孔，在肋緣下與右鎖中線及腋前線交點(diǎn)建立2個(gè)5 mm穿刺孔，以劍突下穿刺孔為主操作孔，其他為觀察孔，在觀察孔置入器械觀察腹腔內(nèi)部情況，解剖膽囊三角關(guān)系，明確三管關(guān)系后切除膽囊，在肝十二指腸韌帶前壁處切開漿膜，充分顯示膽總管后，用電刀在膽總管前壁做1 cm縱向切口，吸出膽汁，通過(guò)劍突下套管置入纖維膽道鏡于膽總管內(nèi)，探查肝門及壺腹情況，取出膽總管內(nèi)結(jié)石，對(duì)于細(xì)小不易取出結(jié)石，可通過(guò)膽道鏡加壓沖水沖出，再次探查膽總管內(nèi)部情況，并沖洗膽道，置入相應(yīng)T型管，用細(xì)絲線間斷縫合膽總管，然后在T型管內(nèi)注入生理鹽水，探查膽總管無(wú)滲漏后，放置引流管，引出T型管。于術(shù)后2～5 d拔除引流管，4～6周拔除“T”管。

1.2.2 對(duì)照組 35例患者均給予開腹膽總管取石術(shù)，手術(shù)方法：開腹后與腹腔鏡組操作基本一致，即全麻-開腹-解剖膽囊三角關(guān)系-切除膽囊-膽道鏡探查膽總管-切口膽總管后取石-沖洗-留置引流管及T管-縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲得成功，具體手術(shù)情況及術(shù)后情況如下。

2.1 兩組術(shù)中情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 腹腔鏡組術(shù)后疼痛11例，膽漏1例，未見其他明顯并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)切口疼痛19例，切口感染5例，未見膽漏及其他并發(fā)癥。腹腔鏡組切口疼痛及感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石是一種常見的良性膽囊疾病，治療目前仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖有較好的取石效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后很易產(chǎn)生切口疼痛、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大痛苦和不便。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是臨床行膽囊切除的一種經(jīng)典術(shù)式^［2］，在治療膽總管結(jié)石方面以往多采用LC聯(lián)合膽道造影取石，但操作失敗率較高^［3］。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，LC聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石已逐漸應(yīng)用于臨床，腹腔鏡可直視腹腔內(nèi)情況，在手術(shù)操作時(shí)可減少對(duì)周圍臟器的損傷，膽道鏡可檢查膽囊管有無(wú)狹窄及膽囊其他病理改變，并可做到取石、碎石、沖洗等作用^［4］，兩者聯(lián)用具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石徹底等諸多優(yōu)點(diǎn)，本文結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有一定的優(yōu)越性。筆者認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)者要嚴(yán)格掌握腹腔鏡及膽道鏡的使用技術(shù)，術(shù)中動(dòng)作要輕柔，不可粗暴，以防膽總管破裂。（2）術(shù)中要不斷調(diào)整膽道鏡角度，以確保取石徹底。（3）避免膽道鏡反復(fù)取石，以減少對(duì)Oddi括約肌的刺激，防止術(shù)后發(fā)生痙攣或充血水腫^［5］。（4）術(shù)中要注意膽道縫合嚴(yán)密程度，若縫合不好，術(shù)后可導(dǎo)致膽漏，本文出現(xiàn)1例膽漏患者，考慮原因可能與縫合嚴(yán)密程度有關(guān)，故臨床應(yīng)引以為鑒。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，是目前膽總管結(jié)石治療的一種較佳治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 巴明臣，崔書中，陳積圣.我國(guó)膽道外科的現(xiàn)狀與發(fā)展思路.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(4):329-330.

［2］ 石景森，祿韶英.膽道外科微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀與展望.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（1）:8-10.

［3］ 陳駿，居來(lái)提，于亮，等.腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效比較.腹腔鏡外科雜志，2010，15(7):545-547.

［4］ 閏從軍，王小琴，王永強(qiáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下切開取石治療肝膽管結(jié)石31例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(5):115-116.

［5］ 張曉華，唐松林，趙海生，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹腔外微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石21例療效分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（36）：156-157.

（收稿日期：2011-09-30）

（本文編輯：郎威）