米索前列醇聯合中藥防治產后出血的臨床研究

【摘要】 目的 探討應用米索前列醇聯合中藥預防產后出血的臨床效果。方法 將本院80例分娩產婦隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組直腸肛塞放置米索前列醇200 μg；觀察組在對照組療法基礎上服用中藥，觀察比較兩組的產后出血量。結果 觀察組產后不同時間(產后2 h、產后24 h)出血量均明顯少于對照組，差異有統計學意義(t=11.26，P<0.05；t=15.32，P<0.05)；其中觀察組產后出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.86，P<0.05)。結論 米索前列醇聯合中藥能預防產后出血的發生，降低產后出血的發生率。

【關鍵詞】 米索前列醇； 中藥； 產后出血； 并發癥

Clinical research of misoprostol combined with chinese medicine on postpartum hemorrhage prevention LUO Xiao-ying.Chuzhou Chinese medicine hospital，Huaian 223200，China

【Abstract】 Objective To evaluate the joint of Chinese medicine and misoprostol to prevent postpartum hemorrhage results.Methods 80 cases of hospital birth mothers were randomly divided into two groups，and each group including 40 cases，The control group was treated with misoprostol tablets，the observation group based on the control group，were given Chinese medicine.Compared two groups of postpartum hemorrhage observed volume.Results The different times postpartum (post-2 h，postpartum 24 h) blood volume was significantly less than the control group by t test showed significant difference (t=11.26，P<0.05;t=15.32，P<0.05);postpartum hemorrhage in which the observation group was significantly lower than the control group，the χ2 test showed that the difference was statistically significant (χ2=5.86，P<0.05).Conclusion Misoprostol combined with Chinese medicine could prevent postpartum hemorrhage and reduce the rate of postpartum hemorrhage.

【Key words】 Misoprostol； Chinese medicine； Postpartum hemorrhage； Complications

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產后出血是分娩期的嚴重并發癥，占產科出血的1/3，據文獻報道，產后出血發病率占分娩總數的2％～3％，目前居我國孕產婦死亡的首位^［1］。因此，產后出血是產科防治的重要課題，關鍵在于預防和實施及時的搶救。排除其他的病因，針對確診因子宮收縮乏力而有產后出血危險的產婦，在產后應用中藥聯合米索前列醇片來增強子宮收縮，可以預防產后出血。2008年5月～2011年5月筆者將米索前列醇聯合中藥用于預防產后出血患者40例，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院擬行經陰道分娩、存在產后出血危險的產婦80例，均為單胎頭位、足月妊娠、無妊娠并發癥、無前列腺素使用禁忌和過敏史，隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組產婦的年齡、孕周、孕次、產次比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 用藥方法 對照組于產前、產后直腸肛塞放置米索前列醇200 μg，1次/d。觀察組在對照組基礎上水煎服中藥加味生化湯，配方：當歸15 g，川芎10 g，桃仁6 g，炮姜6 g，炙甘草6 g，紅花6 g，香附10 g，澤蘭6 g，旱蓮草12 g，血余炭6 g等。1劑/d，分2次口服^［2］。出血量計算，稱重法：分娩后敷料重(濕重)-分娩前敷料重(干重)=失血量(血液比重為1.05 g∶1 ml)。容積法：用聚血盆收集血液測定失血量。觀察比較兩組產后不同時間出血量及出血發生率情況。

1.3 統計學處理 所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行處理，其中計量資料采t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或校正卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組產后不同時間(產后2 h、產后24 h)出血量均明顯少于對照組，差異有統計學意義(t=11.26，P<0.05；t=15.32，P<0.05)；其中觀察組產后出血發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.86，P<0.05)。以產后1 min Apgar評分≤7分作為新生兒窒息的診斷標準，兩組新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組用藥后1例出現惡心伴面色潮紅，癥狀輕微，無需處理。對照組出現寒戰、惡心1例，余未見其他副反應發生。

3 討論

產后出血指胎兒娩出后，24 h內陰道出血量≥500 ml，是產科常見的嚴重并發癥，是孕婦死亡的主要原因之一^［3］。產后出血的預后隨失血量、失血速度及產婦體質不同而異。若短時間內大量出血可迅速發生失血性休克，嚴重危及產婦的生命，休克時間過長可引起產婦嚴重并發癥。

3.1 產后出血的病因分析

3.1.1 子宮收縮乏力 產婦平素體質虛弱、有急性和慢性病史、滯產、精神緊張使用鎮靜劑或麻醉劑。子宮壁過度膨脹，肌纖維過度伸張，影響肌纖維縮復，如羊水過多、多胎妊娠、巨大兒、巨大胎盤及地中海貧血胎兒水腫綜合征^［4，5］。產婦因反復妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結締組織相對增多。子宮發育不良，如雙角子宮、殘角子宮、雙子宮、子宮肌瘤、子宮體手術瘢痕。前置胎盤附著子宮下段，子宮肌部分收縮，胎盤早期剝離，蛻膜壞死、出血滲至子宮肌層，胎盤后血腫。膀胱直腸過度充盈，子宮夾持在膀胱與直腸之間，導致宮縮乏力，引起產后出血。

3.1.2 胎盤因素 胎兒娩出后，胎盤滯留、粘連或植入、部分殘留均可引起產后出血。

3.1.3 軟產道損傷 常發生于陰道手術助產，如產鉗助產和臀牽引術等，巨大兒分娩、急產、軟產道組織彈性差、產力過強等，產后軟產道撕裂傷未及時發現，導致產后出血。

3.1.4 凝血功能障礙 分娩期急性DIC、羊水栓塞、胎盤早期剝離、早期破膜宮內感染、剝離胎膜引產誘發DIC、產后出血持續不停無凝血塊、產婦合并血液系統疾病，如原發性血小板減少、再生障礙性貧血^［6］，均可引起產后出血。

3.2 產后出血的臨床診斷 產后出血主要表現為陰道流血或伴有失血過多引起的并發癥如休克、貧血等。

3.2.1 臨床表現 不同原因的產后出血臨床表現不同。胎兒娩出后立即出現陰道流血，色鮮紅，應先考慮軟產道裂傷；胎兒娩出幾分鐘后開始流血，色較暗，應考慮為胎盤因素；胎盤娩出后出現流血，其主要原因為子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；若陰道流血呈持續性，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙引起的產后出血；如子宮動脈陰道支斷裂可形成陰道血腫，產后陰道流血雖不多，但產婦有嚴重失血的癥狀和體征，尤其產婦訴說會陰部疼痛時，應考慮為隱匿性軟產道損傷。

3.2.2 產后失血原因的診斷 根據陰道流血出現時間、量，與胎兒、胎盤娩出的關系可初步判斷引起產后出血的主要原因。子宮收縮乏力：正常情況下胎盤娩出后，子宮收縮，宮底平臍或臍下一指，呈球狀，質硬，陰道無流血。子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質軟，袋狀，陰道流血多。按摩子宮及用縮宮劑后子宮變硬，陰道流血停止或減少，可確定子宮收縮乏力。胎盤因素：胎兒娩出后10 min內胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤原因，如胎盤部分剝離、粘連、嵌頓。胎盤殘留是引起產后出血常見原因，娩出后應常規檢查胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留，注意胎盤胎兒面有無斷裂血管，警惕有無副胎盤殘留可能。軟產道損傷：疑有軟產道損傷時應及時仔細檢查軟產道，注意有無宮頸裂傷、陰道撕裂及會陰撕傷。宮頸撕傷常發生在宮頸3點和9點處，有時可上延子宮下段或陰道穹隆。陰道及會陰撕傷程度分為3度^［7，8］：Ⅰ度裂傷僅會陰部皮膚、黏膜、前庭黏膜與陰道黏膜等撕裂，未累及基層及筋膜；Ⅱ度裂傷指皮膚、黏膜及肌肉（會陰深、淺橫肌、肛提肌）與筋膜裂傷，但肛門括約肌是完整的；Ⅲ度裂傷是除皮膚、黏膜、會陰體撕裂外，還包括肛門括約肌完全裂傷，甚至陰道直腸膈及部分直腸壁裂傷。凝血功能障礙:根據病史、出血特點（持續陰道出血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血）及血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測作出診斷。

3.3 產后出血治療 產后出血的處理原則，主要針對產后出血原因，迅速止血，補充血容量，糾正失血性休克，防止感染。加強子宮收縮，能迅速有效止血。凡產程長者，在胎盤娩出后立即按摩子宮，術者一手置于子宮下腹部位，上扶子宮，另一手放在子宮底部，均勻有節律地按摩子宮，擠出宮腔內積血后，直至恢復正常收縮。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，可使宮頸膠原纖維降解，纖維組織增生，對妊娠子宮有較強的收縮作用，具有用藥方便、起效快的特點。中醫學理論認為，藥物流產后出血屬于“產后惡露不絕”范疇，其主要原因是血虛、血瘀，血虛宜補，血瘀當消，消可傷正，營血本虛，不耐克伐。加味生化湯中當歸能補能行，既可補血和血又可化瘀生新，使氣血充沛，血液循環暢利；紅花、桃仁和澤蘭活血化瘀，去瘀生新，有興奮子宮平滑肌作用；川芎活血行氣，也對子宮平滑肌有收縮作用；香附行血祛瘀止痛；炮姜入營，以加強溫通之力，又可止血。旱蓮草和血余炭加強協同止血作用；諸藥合用達到祛瘀生新，溫經止血，縮短產后出血時間的作用。中藥雖起效較慢，但具有整體調理的作用，與西藥配合能夠相互協同。本臨床觀察表明，米索前列醇聯合中藥與單獨使用米索前列醇比較，產后2 h和24 h出血量明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，提示聯合用藥能有效減少和預防產后出血。

3.4 其他預防產后出血的措施

3.4.1 健康教育 加強孕前及孕期婦女保健工作，發現異常及時就診，遵醫囑按時產前檢查。

3.4.2 觀察產程 具有產后出血危險因素的孕婦，做好輸血準備，嚴密觀察產程進展。

3.4.3 嚴密觀察及正確處理產程 第一產程合理使用子宮收縮藥物和鎮靜劑，注意產婦飲食，防止產婦疲勞和產程延長。第二產程根據胎兒大小掌握會陰切開時機，認真保護會陰，陰道檢查及陰道手術應輕柔規范，正確指導產婦屏氣及使用腹壓，避免胎兒娩出過快。第三產程是預防產后出血的關鍵，不要過早牽拉臍帶，若陰道流血量多應立即查明原因，及時處理。胎盤娩出后要仔細檢查胎盤、胎膜，并認真檢查軟產道有無撕裂。

3.4.4 加強產后觀察 產后2 h是產后出血發生的高峰，產婦應在產房中觀察2 h，注意觀察會陰切開縫合處有無血腫，仔細觀察產婦的生命體征、宮縮情況及陰道流血情況，發現異常及時處理。離開產房前要鼓勵產婦排空膀胱，鼓勵母親與新生兒早接觸、早吸吮，減少產后出血。

綜上所述，米索前列醇與中藥聯合應用降低了產后出血的發生率和產后出血量，副作用少，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 江從春，鄭雪榮，吳侃倪.米索前列醇聯合縮宮素在預防產后出血中的作用.臨床合理用藥雜志，2010，3(3)：22-23.

［2］ 王桃英.加味生化湯聯合西藥治療藥物流產后出血50例.光明中醫，2011，26（4）：776-777.

［3］ 張孝英.米索前列醇預防早期產后出血的療效觀察.臨床合理用藥雜志，2010，3(3)：12.

［4］ 張華琳，馮玉敏.米索前列醇聯合葡萄糖酸鈣預防產后出血的臨床療效觀察.四川醫學，2009，30(3)：373-375.

［5］ 董麗濤.米索前列醇預防產后出血的臨床觀察.中國醫藥導報，2010，5（3）：75-76.

［6］ 王德智.縮宮素引產與催產的方法及注意事項.中國實用婦科與產科雜志，2009，10(5)：261-262.

［7］ 梅贏太.產后出血的預防及治療.當代醫學，2009，15(27)：90.

［8］ 武建華.米索前列醇治療產后出血的臨床應用.中國醫藥導報，2010，5（12）：224.

（收稿日期：2011-09-08）

（本文編輯：郎威）