羅哌卡因與芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于無痛分娩96例

【摘要】 目的 探討羅哌卡因與芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于無痛分娩的效果及對(duì)母嬰狀況的影響。方法 將要求陰道分娩且無產(chǎn)科禁忌證的初產(chǎn)婦192例分為兩組，其中做無痛分娩而無麻醉禁忌證的產(chǎn)婦96例，用0.125%羅哌卡因與2 μg/ml芬太尼混合液做持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（Ⅰ組）與拒絕分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦96例（Ⅱ組）進(jìn)行比較，觀察鎮(zhèn)痛效果，胎心情況，不良反應(yīng)，分娩方式，胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息情況。結(jié)果 分娩鎮(zhèn)痛效果好，未見明顯不良反應(yīng)，顯著降低了剖宮產(chǎn)率，但胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息情況與Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 羅哌卡因與芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于無痛分娩鎮(zhèn)痛效果確切，母嬰健康狀況未受影響。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛； 產(chǎn)科； 羅哌卡因； 芬太尼

Ropivacaine and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia for painless labor in 96 cases MA Jun. WuHuan University of Science and Technology， Wuhan 430050， China

【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and safety of ropivacaine combined with fentanyl for patient-controlled epidural analgesia in painless labor.Methods 192 primigravidae were divided into two groups of 96 each. Group 1 who required painless childbirth without anesthesia contraindications received with 0.125% ropivacaine combined with fentanyl mixed 2 μg/ml dose continuous epidural analgesia liquid. Group 2 received no analgesia and served as control. The vital signs， fetal heart rate adverse reactions， mode of delivery， fetal distress and neonatal asphyxia were recorded.Results The effectiveness of group 1 for analgesia labor was confirmed， the rate of caesarean section of group 1 was much lower than group 2， the rate of anoxia of newborn of 2 groups revealed no significant difference.Conclusion Ropivacaine combined with fentanyl is suitable for patient-controlled epidural analgesia in painless labor.

【Key words】 Patient-controlled epidural analgesia; Obstetrical; Ropivacaine; Fentanyl

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一個(gè)半世紀(jì)以來，分娩時(shí)的劇烈疼痛長(zhǎng)期困擾著產(chǎn)婦，使部分產(chǎn)婦因畏懼疼痛而放棄陰道分娩，還有部分產(chǎn)婦因疼痛而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。無痛分娩，讓產(chǎn)婦在清醒無痛苦狀態(tài)下分娩，誕生新生命，是產(chǎn)婦、家屬及社會(huì)各界人士的共同心愿。為了使醫(yī)療服務(wù)更人性化，最近幾年筆者所在醫(yī)院采用低濃度羅哌卡因與芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于無痛分娩，并與非鎮(zhèn)痛自然分娩進(jìn)行比較，取得滿意效果，現(xiàn)將觀察結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院待產(chǎn)足月初產(chǎn)婦共192例，其中要求無痛分娩，且無禁忌證者96例（Ⅰ組），與同期非鎮(zhèn)痛自然分娩96例初產(chǎn)婦（Ⅱ組）進(jìn)行比較分析，兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 Ⅰ組：當(dāng)孕婦規(guī)律宮縮開始，宮口開大3 cm后，選擇L2～L3間隙常規(guī)硬膜外穿刺置管，成功后選擇1%利多卡因5 ml為試驗(yàn)量，5 min后試麻醉平面，若麻醉平面在T10以下，下肢活動(dòng)自如，孕婦的血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定，連接PCA泵行PCEA（硬膜外自控鎮(zhèn)痛）選擇LCP模式（即負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA量）。用0.125%羅哌卡因與2 μg/ml芬太尼混合液負(fù)荷量5 ml，持續(xù)劑量4 ml，PCA量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，4 h限量40～50 ml，至宮口開全停止給藥。Ⅱ組按陰道分娩常規(guī)處理。

1.3 鎮(zhèn)痛效果判定標(biāo)準(zhǔn) 采用語(yǔ)言描述評(píng)分法（VRS），產(chǎn)婦描述自身感受的疼痛狀態(tài)。優(yōu)：無痛；良：輕微疼痛；中：中度疼痛；差：劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng) Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)42例，良36例，中12例，差6例。Ⅱ組有10例疼痛輕，能忍受，其余均陣痛明顯，其中有10例感覺疼痛難忍強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)。不良反應(yīng)：Ⅰ組惡心、嘔吐6例，Ⅱ組惡心、嘔吐12例。Ⅰ組椎管內(nèi)給藥后，部分出現(xiàn)子宮收縮力下降，甚至極少數(shù)出現(xiàn)子宮收縮乏力，給予縮宮素靜脈滴注后，子宮收縮力恢復(fù)正常。兩組比較，Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式的影響 Ⅰ組順產(chǎn)率比Ⅱ組高，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率Ⅱ組高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒的影響 兩組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒出生后1 min及5 min Apgar評(píng)分比較見表2。

3 討論

3.1 鎮(zhèn)痛效果及安全性 羅哌卡因作為酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，胎盤透過率低，對(duì)心臟毒性小，對(duì)胎兒影響小^［1］；芬太尼屬阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，為嗎啡的80～100倍，見效快^［2］，兩者聯(lián)合應(yīng)用，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，用藥量小，呼吸、心率不會(huì)受影響。低濃度羅哌卡因聯(lián)合芬太尼作PCEA在能夠減輕甚至消除產(chǎn)痛前提下，可由孕婦自主給藥實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化，可以減少麻醉藥用量，減少麻醉藥的不良反應(yīng)，安全可靠^［3］。

3.2 對(duì)分娩方式的影響 決定分娩的因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。其中子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力。一方面，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，麻醉平面控制在T10水平下，而子宮體運(yùn)動(dòng)的交感纖維來自脊髓胸段T5～T10，子宮體部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不被阻滯，且羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，低濃度下尤其顯著，能阻斷感覺纖維的傳導(dǎo)而不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，故不會(huì)影響子宮收縮力^［2］。另外有研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生會(huì)陰陰道神經(jīng)阻滯，使得宮頸松弛變軟，有利于胎頭的下降。精神心理因素對(duì)于分娩的影響也至關(guān)重要，產(chǎn)婦的情緒改變促使神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，而分娩的發(fā)生、發(fā)展與產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平亦有緊密聯(lián)系，如PGE2和催產(chǎn)素就是發(fā)動(dòng)和維持子宮收縮的關(guān)鍵激素。選擇連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛使產(chǎn)時(shí)痛苦得以減輕，產(chǎn)婦情緒佳，激素水平穩(wěn)定，增加了產(chǎn)婦自然分娩的信心，使產(chǎn)婦順產(chǎn)率增高，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率降低。且連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛本身所導(dǎo)致的產(chǎn)婦內(nèi)分泌的改變沒有影響胎盤-胎兒各種激素的分泌，不影響分娩的發(fā)生與發(fā)展^［4］。另外，值得注意的是，分娩鎮(zhèn)痛宜在宮口開大至3 cm時(shí)進(jìn)行，過晚進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛失去意義。遇到宮縮減弱時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用縮宮素（5%葡萄糖500 ml＋催生素2.5 u）靜脈滴注調(diào)整宮縮，開始選擇8滴/min，以后由助產(chǎn)士根據(jù)子宮收縮強(qiáng)弱調(diào)整滴速。用胎心監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)胎心率變化及宮縮情況，如遇難產(chǎn)，因已行硬膜外穿刺置管，不需再次穿刺，可直接給藥實(shí)行麻醉，進(jìn)行剖宮產(chǎn)。交感神經(jīng)被阻滯，理論上還可擴(kuò)張?zhí)ケP血管，增加胎兒血供，減少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。總之，應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼行硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于無痛分娩取得了良好的效果，不良反應(yīng)少，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率低，對(duì)新生兒影響小。該方法安全簡(jiǎn)便，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.3 缺點(diǎn) 本方法用于無痛分娩也存在一定的不足，如對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)能力有一定影響，無法實(shí)現(xiàn)可行走分娩鎮(zhèn)痛。有研究表明，羅哌卡因的濃度大于0.1%則可能影響孕婦的運(yùn)動(dòng)能力，小于0.075%則可能鎮(zhèn)痛效果不滿意。筆者所在醫(yī)院現(xiàn)用羅哌卡因的濃度為0.125%，與報(bào)道中羅哌卡因的濃度存在一定的差異，可行走式分娩鎮(zhèn)痛不能實(shí)現(xiàn)，可能與羅哌卡因濃度有關(guān)，也可能與鎮(zhèn)痛泵輸注容量準(zhǔn)確性有關(guān)。因此，筆者建議應(yīng)該在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下適當(dāng)降低羅哌卡因的濃度，減少其用量，并可采用靶控輸注，從而實(shí)現(xiàn)可行走式分娩鎮(zhèn)痛。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 左春梅，趙曉紅.硬膜外鎮(zhèn)痛法在無痛分娩中應(yīng)用進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)，2000，27(3):149.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:518-523，2604-2616.

［3］ 陳治軍，田玉科.羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21(12):727.

［4］ 馮丹，姚尚龍，張小銘.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎盤內(nèi)分泌功能的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2004:237-238.

（收稿日期：2011-09-22）

（本文編輯：王宇）