腹腔鏡聯(lián)合胃鏡術(shù)與開腹術(shù)治療胃間質(zhì)瘤對比研究

【摘要】 目的 比較腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)與開腹胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床療效，探討雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療中的應用價值。方法 選擇雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)28例及同期開腹胃間質(zhì)瘤切除術(shù)24例，分析兩組臨床和病理資料，對比兩組手術(shù)安全性、術(shù)后恢復情況。結(jié)果 雙鏡聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)時間為（88.04±16.57） min，與開腹手術(shù)組的（91.25±12.18） min比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；雙鏡聯(lián)合手術(shù)組術(shù)中失血量（62.14±27.33） ml，顯著少于開腹手術(shù)組的（130.63±43.12 ml），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；術(shù)后進食時間和住院天數(shù)雙鏡聯(lián)合手術(shù)組分別為（3.50±1.20） d、（9.43±1.79） d，顯著短于開腹手術(shù)組的（5.42±1.18） d、（13.13±2.58） d（P<0.001）。雙鏡聯(lián)合組隨訪5～50個月，中位隨訪時間30個月，開腹組隨訪6～55個月，中位隨訪時間32個月，均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)安全、有效，是理想的微創(chuàng)術(shù)式，具有可行性。

【關(guān)鍵詞】 胃間質(zhì)瘤； 胃鏡檢查術(shù)； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹胃間質(zhì)瘤切除術(shù)

Clinical comparitive study of endo-laparoscopic cooperative and open resection for gastrointestinal stromal tumors HAN Wei-feng，F(xiàn)EI Bo-jian，GAO Qi-zhong.The 4th Hospital of Wuxi，Wuxi 214062，China

【Abstract】 Objective To compare the result of endo-laparoscopic cooperative and open resection for gastric stromal tumors，and evaluate the feasibility of endo-laparoscopic cooperative resection.Methods A retrospective comparison was made between endo-laparoscopic cooperative (28 cases)and open(24 cases) resection for gastric gastrointestinal stromal tumor.The operation security，postoperative recovery and follow-up results of these patients were compared.Results The operation time of endo-laparoscopic cooperative group(88.04±16.57） min were similar to that in open resection group(91.25±12.18） min；the blood loss in endo-laparoscopic cooperative group(62.14±27.33) was markedly less than open resection group(130.63±43.12） ml;exhaust time and length of hospital stay after operation in endo-laparoscopic cooperative group were(3.50±1.20） days and(9.43±1.79） days respectively，which were significantly shorter than those in open resection group(5.42±1.18） days and(13.13±2.58） d days (P<0.001).Follow up observation was carried out in the endo-laparoscopic cooperative group for 5-50 months (median，30 months)，and in the open group for 6-55 months(median，32 months)，respectively.During the periods，no recurence or metastasis was detected.Conclusion Endo-laparoscopic cooperative resection for gastrointestinal stromal tumors reveals safety and efficacy and it may be an ideal minimally invasive technique in patients with GISTs.

【Key words】 Gastric stromal tumors； Gastroscopy； Laparoscop； Operative

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胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GST)源于消化道的間葉組織，是一種具有潛在惡性生物學行為的腫瘤^［1］，可發(fā)生在消化道的任何部位，但最常發(fā)生于胃。對于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的間質(zhì)瘤，大多數(shù)學者認為手術(shù)切除是首選的治療方法 ^［2］。目前腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤的手術(shù)治療中已得到廣泛應用。而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)，是對于胃間質(zhì)瘤的最優(yōu)選擇。但其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療GST是否具有優(yōu)勢，有待于積累臨床資料后做進一步研究。2005年1月～2010年12月本院腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤52例，本文重點分析胃鏡在病灶定位中的價值，探討雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收治胃間質(zhì)瘤52例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為（1）雙鏡聯(lián)合組：即腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)28例，男15例，女13例；平均年齡（53.32±9.10）歲；（2）開腹手術(shù)組：同期本院行常規(guī)開腹胃間質(zhì)瘤手術(shù)24例，男13例，女11例；平均年齡（49.92±10.36）歲。輔助檢查：術(shù)前均經(jīng)CT檢查排除有鄰近臟器浸潤及其他部位轉(zhuǎn)移，同時均常規(guī)行超聲內(nèi)鏡或纖維胃鏡檢查，以確定病灶位置、大小。兩組在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤浸潤層次方面差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。患者臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡GST切除術(shù) 患者全麻后取平臥分腿位，臍下緣穿刺10 mm Trocar，穿刺建立CO2氣腹并作觀察孔。劍突下、左肋緣鎖骨中線偏外側(cè)及右肋緣與右鎖骨中線交叉點分別穿刺12 mm、5 mm及10 mm Trocar，作為操作孔，并依照腫瘤的大體部位微調(diào)操作孔。氣腹壓力12～13 mm Hg，從患者口腔插入纖維胃鏡，同時行纖維胃鏡引導下局部胃壁注射美藍標記定位間質(zhì)瘤，術(shù)中可根據(jù)腫瘤的具體位置決定具體手術(shù)方法。單純腹腔鏡下難以定位的病變、術(shù)中胃鏡定位、切開范圍依腫瘤位置而定。術(shù)前根據(jù)胃鏡資料對腫瘤進行初步定位，并根據(jù)腫瘤的不同部位采取相應的手術(shù)方式。胃鏡操作者和腹腔鏡術(shù)者在胃腔內(nèi)外配合默契，切除腫瘤后再胃鏡下檢查縫合部位，先以胃鏡確定腫瘤位置，用超聲刀分離腫瘤周圍胃大小網(wǎng)膜或粘連，抓鉗提起腫瘤所在胃壁。檢查無明顯出血后予以可吸收線縫合漿肌層創(chuàng)面，對胃全層切開病例行全層及漿肌層縫合。最后均經(jīng)胃鏡確認無出血及胃腔無狹窄后術(shù)畢。標本行冰凍病理組織檢查。

1.2.2 開腹間質(zhì)瘤切除術(shù) 麻醉方式同腹腔鏡聯(lián)合胃鏡GST切除術(shù)。開腹切除術(shù)24例中，行胃楔形切除術(shù)20例，分別為胃體前壁、胃前壁靠近大彎側(cè)、胃前壁靠近小彎側(cè)、胃后壁、胃后壁靠近小彎側(cè)患者。胃食管結(jié)合處附近間質(zhì)瘤距賁門2 cm的3例患者，行近端胃大部切除術(shù)。胃竇部間質(zhì)瘤其直徑為6.5 cm的1例患者，行遠端胃大部切除術(shù)。保證切緣距腫瘤2～3 cm。標本送冰凍及石蠟病理。術(shù)后常規(guī)行胃腸減壓、補液營養(yǎng)支持，預防性應用抗生素2~3 d，肛門排氣腸道功能恢復后可拔除胃腸減壓管。

1.3 統(tǒng)計學處理 本組資料采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)表示，計量資料用t檢驗行組間比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 28例雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)均獲成功，無缺血性壞死、胃潴留、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。雙鏡聯(lián)合組平均手術(shù)時間為（88.04±16.57） min，開腹組為（91.25±12.18） min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.436）；雙鏡聯(lián)合組術(shù)中失血量（62.14±27.33） ml，開腹組（130.63±43.12） ml，雙鏡聯(lián)合組與開腹切除組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；開腹組1例肥胖患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)積極換藥治療后痊愈。老年患者術(shù)后輕度肺部感染1例，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。雙鏡聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后進食時間和住院天數(shù)分別為（3.50±1.20） d、（9.43±1.79） d，均顯著短于開腹手術(shù)組的（5.42±1.18） d、（13.13±2.58） d（P<0.001）。見表2。

2.2 病檢結(jié)果 兩組標本距腫瘤均達到2～3 cm，病理檢查提示切緣均陰性，由黏膜下向腔內(nèi)或漿膜面生長。腫瘤切除后送冰凍，鏡下腫瘤細胞主要為梭形細胞，呈編織狀排列。鏡下未發(fā)現(xiàn)癌細胞，均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)間質(zhì)瘤危險分級標準^［3］，兩組腫瘤惡性潛能分級差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.3 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后通過門診或電話隨訪。雙鏡聯(lián)合組隨訪25例（89.29%），隨訪5～50個月，中位隨訪時間30個月；開腹組隨訪22例（91.67%），隨訪6～55個月，中位隨訪時間32個月，兩組均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，無死亡病例。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤(GST) 是可發(fā)生于胃腸道及胃腸道以外的 c-Kit 陽性的間葉性腫瘤，是一種相對少見的胃腸道腫瘤。其中50%以上發(fā)生于胃，約占所有胃腫瘤的2%，胃間質(zhì)瘤治療的首選方法是手術(shù)切除。胃間質(zhì)瘤的主要擴散途徑是血行轉(zhuǎn)移，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中一般無需淋巴結(jié)清掃^［2］。胃間質(zhì)瘤的生物學特性，使腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢得以極大的發(fā)揮和充分體現(xiàn)。無論是經(jīng)腹腔鏡切除或開腹切除胃間質(zhì)瘤，手術(shù)治療均需遵循以下原則：（1）腫瘤完整的包膜外切除；（2）最大限度保留正常胃壁組織；（3）最低程度的手術(shù)污染；（4）避免術(shù)后胃腸管道狹窄^［3］。小的內(nèi)生為主的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡下肉眼或結(jié)合操作鉗常難以定位。因此，術(shù)中對腫瘤尤其是較小病灶的精確定位是至關(guān)重要的，借此能確定恰當?shù)那谐秶苊膺^多切除正常組織而影響吻合口通暢。本研究中，雙鏡聯(lián)合手術(shù)組術(shù)中行纖維胃鏡引導下局部胃壁注射美藍標記定位間質(zhì)瘤，明確腫塊與賁門及幽門的距離，確定手術(shù)方式及切除范圍。兩組標本遠近切緣距腫瘤均達到2～3 cm，病理檢查提示切緣均陰性；術(shù)后均未發(fā)生腹腔感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥。

關(guān)于胃間質(zhì)瘤手術(shù)適應證的選擇仍有一定爭議。2004年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)( NCCN)及歐洲腫瘤醫(yī)學學會(ESMO)建議腹腔鏡僅適用于腫瘤體積小于2 cm的壁內(nèi)間質(zhì)瘤，即極低危患者^［4，5］。Mochizuki等^［6］對＜5 cm的胃間質(zhì)瘤腹腔鏡與開腹手術(shù)作了對比研究，兩組腫瘤大小、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)外均有應用腹腔鏡切除大于2 cm，甚至大于5 cm間質(zhì)瘤的報道。多數(shù)研究顯示開腹間質(zhì)瘤切除與腹腔鏡切除的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及病理學診斷等均無明顯差異^［7～9］。本研究顯示，雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除28例均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，腫瘤最大直徑52 mm。雙鏡聯(lián)合手術(shù)時間與傳統(tǒng)開腹手術(shù)時間比較無差異( P>0.05 )，而術(shù)中出血量少，利用超聲刀游離、顯露胃大小彎有著方便、快捷及出血少等優(yōu)點。術(shù)后進食時間早，術(shù)后住院時間短，且并發(fā)癥亦未見增加，說明手術(shù)是安全的，這歸功于腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷少等特點。兩組患者術(shù)后短期隨訪均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，說明雙鏡聯(lián)合手術(shù)可達到與開腹手術(shù)同樣的切除范圍及療效。

綜上所述，胃鏡在腹腔鏡手術(shù)中具有腫瘤定位及協(xié)助操作的重要作用。雙鏡聯(lián)合手術(shù)安全性及術(shù)后恢復情況方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，短期隨訪無復發(fā)。因此雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)安全、有效，是較為理想的微創(chuàng)術(shù)式，具有可行性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-09-26）

（本文編輯：陳丹云）