淺析醫療保險異地就醫管理與費用結算

摘要：隨著醫保覆蓋面的不斷擴大和人口流動的不斷加劇，異地就醫現象已較為普遍。異地就醫具有醫療費用稽核難度大、就醫真實情況難以掌握、管理難以到位等特點，對其加強管理已成為醫保經辦機構的共識。由于我國目前實行屬地化管理，統籌區眾多，使得管理與需求矛盾十分突出，本人根據實際工作中積累的一點經驗，從異地就醫稽核辦法，建立參保人員就醫檔案，提高醫療保險基金統籌層次、加強醫保經辦機構之間的協作及如何利用互聯網這一現代科技手段等方面對異地就醫管理和如何方便異地就醫費用結算提出一些設想，與同行們商討。

關鍵詞：醫療保險 異地就醫 管理 模式

隨著醫療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員增加，轉外就醫人員增加。加之社會經濟不斷發展，人口流動性增強，在本地參保異地居住人員增加，異地就醫也隨之增加。如何加強異地就醫的管理與方便參保人員異地就醫費用結算已成為醫保經辦機構一個重要課題。

一、異地就醫管理的概念

“異地”一般是指參保人員參保的統籌地區以外的其他國內地區，“就醫”則是參保人的就醫行為，異地就醫可以簡單定義為：參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫管理則是指社會醫療保險經辦機構根據相關政策組織實施辦理異地就醫業務中屬于社會醫療保險管理范圍的全過程。

二、異地就醫的成因

1、限于本地醫療水平的限制，一部分重病人和經本地定點醫療機構長期治療效果不明顯的病人轉外就醫。

2、一部分人員在本地以自由職業者身份參加養老保險和醫療保險，但平常在外地工作，生病時在工作所在地就醫。

3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉養老或者跟隨子女的。

4、一些企業在外承包工程或在外地設立營銷機構，職工長期在外地工作、就醫。

5、參保人員因出差等情況異地突發疾病就近就醫的人員。

三、目前我們異地就醫管理現狀

目前我們采用“報銷”的方式對參保人員償付異地就醫醫療費用。即是參保人員異地就醫由個人先行墊付醫療費用后，參保患者或其親屬將醫療費用發票、費用清單、病歷（出院小結）、醫保卡等，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫療保險經辦機構報銷醫療費用。這種方式讓參保患者極為不便，經常因為報銷醫藥費來回奔波。由于先墊付所發生的醫藥費，無形之中也加重了參保患者的經濟負擔，并且患者還要承擔醫療費用不符合規定而不能報銷所帶來的損失，而醫療保險經辦機構對醫療費用發生的真實性、合理性難以核實，就是有人力去外地醫療調查核實，其成本也無法承受。但在沒有更好的方法之前，“報銷”是保患雙方無奈的選擇。

四、異地就醫管理與費用結算方式的設計與運用

解決異地就醫管理難題，應是多級多層次和分步實施的。如先實現地市內區域合作與統一協管，再實現省內、省與省之間區域合作與統一協管，直至實現全國統籌。

實行異地就醫住院申報制度，并根據不同情況采取相應的稽核方式和費用結算方式。

1、規定參保人員在異地入院后三日內向參保地醫保機構電話申報住院醫院名稱、地址、科室、床號、聯系電話、病情，不按規定申報的，醫保經辦機構不予報銷。醫保經辦機構在接到申報后根據該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費用結算方式。稽核方式：參保地醫保經辦機構直接稽核、委托異地醫保經辦機構稽核、根據協議委托異地定點醫院稽核。費用結算方式：回參保地的醫保經辦機構結算；參保地醫保經辦機構委托異地定點醫院結算；委托異地醫保經辦機構代為結算；直接由異地醫保經辦機構結算，成立省級醫保結算中心統一負責異地就醫結算。異地就醫醫療費用結算可根據住院申報的不同情況及稽核結果選擇相應的結算方式。對病情情況清楚，可直接選擇在異地進行結算，方便參保職工。對情況不明的，可要求回參保地的經辦機構審核后結算。

1、委托就醫地醫保經辦機構費用結算。建立醫保經辦機構協作機制，相互委托對居住在本地的異地參保人員就醫進行管理和費用結算。委托就醫地醫保經辦機構代為支付費用，再由兩地醫保經辦機構相互結算，方便參保職工。在省級統籌條件下，直接由就醫地醫保經辦機構支付，財務上列為異地人員醫療待遇支出，或由省醫保醫算中心統一結算辦理。

2、委托異地定點醫院費用結算。醫保經辦機構可逐步與符合條件的異地醫療機構建立定點關系，簽訂合同明確雙方的權力和義務，委托異地定點醫院對異地就醫情況進行現場稽核，費用可由異地醫院代為結算。參保人員入院后，交納一定比例的預付金，出院時，醫院按照支付比例確定統籌支付金額和個人自付金額，分別開具發票。參保人員只需支付個人自付部分，不須全額墊付，統籌支付部分由定點轉診醫院墊支，然后由醫保經辦機構與轉診醫院進行結算。對情況需進一步核實的可要求回參保地醫保經辦機構報銷。

五、建立一體化異地就醫管理與結算體系的設想

1、逐步提高醫療保險基金統籌層次

初步目標先實行市級統籌，中期目標實行全省統籌，長期目標在全國范圍內建立統一的醫療保險管理結算體系。逐步統一起付標準和報銷比例、藥品目錄、診療目錄等相關醫療保險政策，費用由就醫地醫療保險經辦機構與定點醫院結算，財務上列為異地人員醫療待遇支出，一并納入就醫地醫保基金核算。省內異地就醫不再提高個人負擔比例，解決目前異地就醫個人負擔過重的問題。

2、建立一體化的醫保信息網絡系統

在實行全省統籌的條件下，實行省內參保人員參保信息，就醫信息共享，逐步做到參保人員在省內任何一家定點醫院就醫，均可實行網上結算，現場實時結報。

依托金保工程建設，逐步建立全國性的社會保障信息系統。統一將個人身份證號碼作為社會保障號碼，與衛生行政部門及醫療機構密切配合，推行住院實名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫提供條件。

3、建立與省外醫保經辦機構的協調體系，實行省外托管

對統籌地區以外的外省醫療機構逐步實行委托當地醫療保險經辦機構代管和代為結算。對在全國有影響的外省市大醫院逐步由省醫保結算中心進行協議定點，經批準前去就醫的，可委托定點醫院代為實時結算，定點醫院再與省醫保結算中心結算。

4、其它配措施

開展形式多樣的宣傳活動，加強參保人員的思想和道德教育，出臺參保人員違規行為處罰辦法，促進地區間醫保部門的合作與協查，加強對外地醫療費用的審核力度，共同打擊醫療保險欺詐行為。

參考文獻:

[1]周國治.金保工程：異地就醫綠色通道.