急性重度有機磷農藥中毒的救治體會

【關鍵詞】 有機磷農藥中毒；膽堿酯酶；肟類復能劑；長托寧；阿托品化

文章編號：1003-1383(2012)04-0558-02

中圖分類號：R 595.407 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.048

急性重度有機磷農藥中毒（ASOPP）是臨床上常見急危重癥，常出現呼吸衰竭、休克、昏迷、多器官功能衰竭（MODS）等嚴重并發癥，不及時救治可危及患者生命。2003～2010年我院收治ASOPP患者58例，死亡2例，救治成功率為96.55%。其中并發反跳2例，中間綜合征(IMS)2例，經治療痊愈。現將救治體會報告如下。

資料與方法

1. 一般資料 資料來源于2003～2010年我院收住院的58例ASOPP患者。其中男26例，女32例，年齡18～79歲，平均年齡(42.5±18.7)歲，經口服中毒44例，接觸中毒13例，吸入中毒1例。甲胺磷中毒16例，敵敵畏中毒14例，敵百蟲中毒11例，氧化樂果中毒10例，混合有機磷中毒4例，不明有機磷中毒3例。中毒到入院就診時間30分鐘到10小時（其中27例由當地衛生院轉診）。

2.診斷標準及出院標準 中毒后按全國高等醫學院校教材《內科學》第7版臨床診斷標準［1］。膽堿酯酶（CHE）的測定方法采用DTNB比色法。出院標準：中毒癥狀消失和全血CHE活力恢復>60%，停藥觀察12～24 h，如膽堿酯酶活力仍保持＞60%予出院。

3.治療方法

(1)清除毒物：①接觸中毒者及時脫去污染衣服，反復擦洗全身；②口服中毒者立即予清水1000～2000 ml，洗胃機洗胃，然后留置胃管，胃管內注入20%甘露醇250～500 ml，2 h后行持續胃腸減壓，每2～4 h重復洗胃，每次洗胃用輸液器向胃管快速滴入生理鹽水1000～2000 ml，然后讓胃管外口低于胃的水平線，根據虹吸現象，胃內液體從胃管自然流出或經負壓袋吸引流出；③對于24 h無大便排出者，予生理鹽水1000～2000 ml灌腸排毒；④適當使用利尿劑呋塞米促進毒物排泄。

(2)對癥處理：①保持呼吸道通暢，注意清理呼吸道分泌物，出現呼吸衰竭及時行氣管插管正壓機械通氣；②有驚厥者予地西泮10 mg靜注或肌注；③維持水電解質和酸堿平衡；④有吸入性肺炎等感染表現者，使用抗生素抗感染。

(3)抗毒治療：①CHE重活化劑：所有病人均使用。氯解磷定：首劑1.5～2.5 g肌注或靜注，如果病人出現肌肉震顫、肌無力、肌麻痹者重復給藥，劑量1～1.5 g，用藥1～4天；②抗膽堿藥的使用：30例使用阿托品，首次靜脈注射10 mg，以后根據癥狀體征每5～20分鐘1次，每次2～4 mg直至阿托品化后改為維持量，0.5～2 mg靜注或皮下注射，逐漸延長給藥間隔；26例使用長托寧（鹽酸戊乙奎醚）治療，首次使用長托寧4～6 mg而后根據癥狀體征和CHE活力，確定給藥量和間隔時間，劑量1～3 mg。2例患者因合并快速型房顫，先用阿托品，因不能耐受阿托品的升心率副作用而改用長托寧。

結 果

本組58例中毒患者，治愈56例，死亡2例，治愈率為96.55%。2例先用阿托品，后改用長托寧治療痊愈。16例并發呼吸衰竭，經呼吸機輔助通氣等治療痊愈。其中并發反跳2例，IMS 2例，經治療痊愈。其中1例患者反跳治療5天出院后10 h發生。2死亡，1例死于MODS，1例死于急性肺水腫，呼吸衰竭。

討 論

急性有機磷農藥中毒是指近期（一般指12小時內）接觸有機磷農藥引起的中毒［2］。ASOPP病情兇險，病死率、死亡因素與藥物因素、中毒方式、中毒至就診時間及搶救措施等因素有直接因果關系，因此，必須分秒必爭，及時救治。

1.清除毒物

積極補液、利尿促進毒物的排泄。對于皮膚吸收中毒者去除被污染的衣物，徹底清洗全身皮膚。對于口服中毒者予徹底洗胃及導瀉。有文獻報道［3，4］，留置胃管反復洗胃救治急性AOPP可減少抗毒藥物的使用，降低并發癥，提高療效；口服中毒，有機磷農藥存在于胃黏膜皺襞間隙處，作為“儲存庫”反復被吸收，反復洗胃和持續胃腸減壓能有效清除毒物，阻斷毒物的肝腸循環。由于抗膽堿藥的使用，胃腸蠕動減少，排便困難，故對于導瀉后24 h未解大便者輔以灌腸，促進體內毒物排泄，減少毒物吸收。

2.合理使用抗毒藥

肟類復能劑解毒機制［5］：①CHE 的重活化效應：即加速磷酰化CHE的脫磷酸，恢復CHE活性；②CHE的非重活化效應：一為激活ν-氨基丁酸受體，抑制中樞和周圍膽堿能突觸釋放Ach；二能使中樞與周圍膽堿能M受體結合并產生變構效應，使其對Ach的敏感性降低；三對離子通道有關的N受體產生阻滯效應，引起突觸后抑制。肟類復能劑氯解磷定必須及早足量使用，并根據是否出現肌束震顫、肌無力、肌麻痹，決定重復給藥的時間間隔及劑量。阿托品有升心率等副作用，阿托品應用不當可導致阿托品中毒，特別是ASOPP肺水腫，合并酸中毒，較長時間（2～3天以上）應用阿托品能引起病人交感及副交感神經功能調節紊亂，大劑量應用阿托品出現反轉現象（出現抑制而不是興奮），導致患者對阿托品反應低下，如誤認為阿托品用量不足，加大用量，可導致阿托品中毒［6］。朱海霞報道［6］，阿托品治療AOPP發生阿托品中毒達42.8%；蔣初華等報道［7］，有機磷農藥中毒的死亡原因中，阿托品中毒致死亡者占44.0%。因此，使用阿托品需要個體化，阿托品化后需要根據患者的癥狀、體征、CHE檢查情況，決定劑量和用藥時間間隔，而不能機械地固定給藥時間。抗膽堿藥長托寧（鹽酸戊乙奎醚）比阿托品副作用少，療效好，長托寧作為阿托品的替代品在救治ASOPP中療效肯定［2］。2例因并發快速性房顫患者，因不能耐受阿托品的副作用而停用，改用長托寧治療也取得良好療效。

3.并發癥的處理 阿托品中毒輕癥患者應減少阿托品用藥或延長給藥時間間隔觀察；重度中毒者應停藥觀察，使用地西泮等對癥鎮靜。對于精神病服毒自殺者要注意甄別是阿托品中毒，還是精神病發作并作相應的處理。并發呼吸衰竭及IMS患者以呼吸機正壓機械通氣。反跳的發生與未徹底清除毒源、洗胃不夠徹底、解毒劑應用不當、某些藥物應用不當（高糖、輔酶A可促進乙酰膽堿的合成、氯丙嗪阻斷M受體）、酸中毒、便秘、進食促進有毒膽汁排出腸道后重吸收等有關［8］。因此除徹底清除毒物外，必須注意糾正酸中毒、避免使用高糖、輔酶A、氯丙嗪等藥，以防止反跳的發生。本組1例患者住院5天，出院10小時后出現反跳，被家屬發現后及時來診，經治療后痊愈。對于住院時間較短的ASOPP患者，出院時應囑家屬注意監護，以防止發生反跳時延誤治療。

總之，搶救ASOPP患者必須及早徹底清除毒物，合理使用抗毒藥，注意避免阿托品的毒副作用，積極處理并發癥等綜合治療措施，以提高ASOPP救治成功率。

參考文獻

［1］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:926-928.

［2］曾凡忠.鹽酸戊乙奎醚(長托寧)取代阿托品救治有機磷農藥中毒技術［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2004:22-23，55-70.

［3］李桂花，馬玉英.留置胃管反復洗胃搶救急性有機磷農藥中毒的應用研究［J］.吉林醫學， 2009，30(12):1093-1094.

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［7］蔣初華，羅一明.急性有機磷農藥中毒反跳與失誤［J］.中國誤診學雜志，2004，4(12):2096-2098.

［8］陳石伙，劉仲軍，李偉周，等. 急性重度有機磷農藥中毒67例臨床分析［J］.職業與健康，2009，25(9):1004-1005.

(收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-11)

(編輯：崔群飛)