BiPAP無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究

[摘要] 目的 研究在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中使用BiPAP無創通氣的療效。 方法 46例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為治療組23例（常規治療聯合BiPAP無創通氣）和對照組23例（常規治療）。觀察治療前和治療后1 h、4 h、24 h、48 h動脈血氣分析與有創通氣率、病死率及住院日。 結果 治療組相比對照組PaO2上升和PaCO2下降更明顯，且治療組在有創通氣率、病死率及住院日等方面均低于對照組。 結論 BiPAP無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭較常規治療方法能更快、更好地改善患者病情，且可以減少有創通氣率、病死率和住院日。

[關鍵詞] 無創通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0079-03

Clinical study of non-invasive bi-level positive pressure ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients with Type Ⅱ respiratory failure

LIU Wenguang LI Yong LIU Feiyu HONG Yanke YU Tingfeng CHEN Bin HE Zhengbing PENG Guangyao

Respiratory Department of Hunan Province Yiyang Central Hospital， Yiyang 413000， China

[Abstract] Objective To study the effect of non-invasive bi-level positive pressure ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients with type Ⅱ respiratory failure. Methods A total of 46 AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure were divided into two groups. Treatment group included 23 patients were given routine therapy and non-invasive bi-level positive pressure ventilation; Control group included 23 patients were only given routine therapy. Observations of the clinical indicators of the arterial blood gas analysis， invasive ventilation rate， mortality and hospitalization days were made before and after the treatment at 1 h， 4 h， 24 h， 48 h. Results PaO2 increased and PaCO2 decreased more significantly in treatment group comparing to the control group， and invasive ventilation， the rate of mortality and hospitalization were all lower in the treatment group than in the control group. Conclusion Non-invasive bi-level positive pressure ventilation in the treatment of AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure is better than that of the conventional treatment method， and can be faster， better for improving the patient's condition， and can reduce invasive ventilation rate， mortality rate and hospital stay.

[Key words] Non-invasive ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，其患病率和病死率均高，因肺功能呈進行性減退，故常嚴重影響患者的勞動力和生活質量。據世界衛生組織調查，1990年全球COPD病死率占各種疾病病死率的第6位，到2020年將上升至第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭是呼吸內科常見的危重癥之一。近年來，無創雙水平氣道正壓通氣（non-invasive bi-level positive pressure ventilation，BiPAP）是無創正壓通氣模式中的一種，越來越多地運用于治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其療效肯定且并發癥、住院費用也明顯低于有創通氣。我科采用BiPAP無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得較好臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年9月～2010年9月因慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭入住我科的患者共46例，男38例，女8例，平均年齡（67.5±13.5）歲。病例選擇標準符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]。Ⅱ型呼吸衰竭動脈血氣分析診斷標準：PaO2≤60mm Hg，且PaCO2≥50mm Hg；排除標準：意識障礙或不合作者，易誤吸者（吞咽反射異常、嚴重上消化道出血），痰液粘稠或大量氣道分泌物者，心血管系統功能不穩定（低血壓、心律失常、心肌梗死）者，頭面部外傷者。將所選患者隨機分為治療組23例和對照組23例，兩組病例在性別、年齡、病情輕重方面無顯著性差異。

1.2 治療方法

對照組：抗感染、止咳祛痰、解痙平喘、使用呼吸興奮劑、維持水電解質平衡、營養支持和持續低流量吸氧等常規治療。治療組：在對照組治療的基礎上，采用BiPAP無創通氣。呼吸機為美國偉康公司生產的BiPAP呼吸機，采用經鼻罩或鼻面罩連接呼吸機。無創通氣參數：S/T模式，IPAP 8～20 cm H2O，EPAP 4～6cm H2O，呼吸頻率（10～20）次/min，I∶E約為1:3，FiO2（2～5） L/min，每次輔助通氣治療3～6 h，每天2～3次。通氣壓力根據患者耐受情況進行調整，因初始通氣的患者不容易耐受高流量的通氣，故最初通氣壓力從低水平開始。一般最初設定IPAP 8cm H2O， EPAP 4cm H2O，然后逐漸增加IPAP，每次增加1～3cm H2O，2～6 min增加1次，初始可較快，然后逐漸減慢，直至呼吸平穩。若需增加EPAP，則需同步增加IPAP，以保持通氣壓力的恒定，避免IPAP-EPAP＜4cm H2O。待患者病情明顯好轉后，逐漸降低通氣壓力和時間，直至撤離無創通氣。

1.3 觀察指標

治療前、治療1 h、治療4 h、治療24 h和治療48 h后的動脈血氣分析pH值、PaO2、PaCO2、SaO2；患者的心率、呼吸頻率、血壓等生命體征及其不良反應。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療轉歸、有創通氣率及住院時間比較

治療組23例患者在治療過程中2例病情加重改行有創通氣，1例放棄治療自動出院，20例治療后好轉出院。對照組23例患者在治療過程中6例病情加重進行有創通氣，3例死亡，2例放棄治療自動出院，12例治療好轉。治療組有效率（86.96%）明顯高于對照組（52.17%），差異有統計學意義（χ2=6.667，P ＜ 0.05）。治療組有創通氣率（8.70%）較對照組（26.09%）低，治療組住院時間（12±6） d較對照組的（18±10） d明顯縮短，差異有統計學意義。見表1。

注：治療48 h后治療組和對照組t檢驗，pH、PaO2、PaCO2、SaO2、RR、HR的t值分別為4.948、226.211、-365.131、12.395、-10.754、-11.267，兩組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）

2.3 不良反應

BiPAP無創通氣時有2例患者出現鼻面罩接觸部位皮膚輕度壓傷，1例患者出現口干，1例患者出現輕度腹脹，但均能耐受。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）出現Ⅱ型呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲勞，傳統治療方法是抗感染、止咳祛痰、解痙平喘、使用呼吸興奮劑、維持水電解質平衡、營養支持治療和持續低流量吸氧，嚴重者給予氣管插管或氣管切開后有創機械通氣。機械通氣治療目的是支持生命，降低病死率，緩解癥狀，同時爭取時間，通過藥物等其他治療使病情得到逆轉。有創機械通氣常給患者帶來一定的痛苦，耗費大量的人力物力，且并發癥較多，如呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴撤機困難等。而無創正壓通氣的好處是避免了與氣管插管或氣管切開相關的并發癥，改善患者的舒適感，保留上氣道的防御功能，保留患者說話和吞咽功能。而且，無創正壓通氣也提供了建立或卸去機械通氣的最大靈活性。近年來通過大量研究證明，無創正壓通氣可作為AECOPD患者導致呼吸衰竭的一線治療，可以降低氣管插管率、住院時間和病死率[2，3]。

本組研究治療組采用常規治療加上BiPAP無創通氣，治療組和對照組治療前的基礎情況和血氣分析無明顯差異，具有較好的可比性。治療后兩組的血氣分析較治療前均有所改善，但治療組在改善動脈血氣分析方面PaO2、SaO2上升和PaCO2下降有更明顯效果，兩者比較有顯著性差異，從而提示在常規治療的基礎上聯合BiPAP無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭比單純常規治療效果明顯。本組研究結果還表明，常規治療基礎上聯合BiPAP無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能減少因病情加重而需要進行有創通氣的病例數并降低病死率。

然而無創正壓通氣也存在不足之處，在鼻面罩接觸部位發生皮膚壞死是無創正壓通氣的常見并發癥；無創正壓通氣因為不經人工氣道，而用鼻罩或口鼻面罩進行人機連接，故氣道密封性不嚴，漏氣難免；不能有效保護氣道、防止誤吸；不能進行氣管吸引和有效清除氣道內分泌物；應用面罩，通氣無效腔較大，常有部分CO2的重復呼吸，提供的吸氣壓力不能過高（若吸氣壓＞25 cm H2O或潮氣量過大，患者常難以忍受，或氣體進入胃內，引起腹脹，故提供的通氣支持水平有限；要求患者有較清楚的意識，更好地配合，要有良好的呼吸中樞驅動和一定的自主呼吸能力、自主咳嗽能力，因而應避免應用鎮靜藥、麻醉藥等會抑制自主呼吸的藥物[4]。無創正壓通氣雖然可以減少患者氣管插管或氣管切開的幾率，但有些患者病情嚴重如合并意識障礙、呼吸抑制、嚴重呼吸性酸中毒及低氧血癥，最終仍需行有創通氣，故無創正壓通氣并不能完全取代有創通氣。然而，近年來也有些文獻報道應用無創正壓通氣治療COPDⅡ型呼吸衰竭合并意識障礙患者取得了較好效果[5，6]。總而言之，無創正壓通氣在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療方面提供了一種新的呼吸支持技術的選擇。如何合理選擇無創正壓通氣與有創通氣進行呼吸支持，需要綜合考慮患者的臨床情況、決定患者預后的關鍵因素、開展無創正壓通氣治療的條件與經驗等問題。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2] 黎毅敏，羅群. 無創正壓通氣在危重癥患者中的應用[J]. 中華結核和呼吸雜志，2007，30（10）：726-729.

[3] Penuelas O，Frutos-Vivar F，Esteban A. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure[J]. CMAJ，2007，177（10）：1211-1218.

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[6] 周瑋，張錦. 雙水平氣道正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病呼衰并神志障礙患者中的應用研究[J]. 國外醫學：呼吸系統分冊，2005，25（12）：903-906.

（收稿日期：2011-11-15）