手助腹腔鏡全直腸系膜切除術中盆自主神經保護對男性性功能的影響

[摘要] 目的 探討手助腹腔鏡全直腸系膜切除術中盆腔自主神經保護的可行性及對術后性功能的影響。方法 2011年1～7月應用手助腹腔鏡完成男性直腸癌全直腸系膜切除術19例，以同期開腹手術22例作對照。比較術后性功能障礙的發生率。結果 手助腹腔鏡組與開腹組術后勃起功能障礙發生率分別為10.53%、13.64%，射精功能障礙發生率分別為21.05%、22.73%；兩組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。結論 手助腹腔鏡全直腸系膜切除術中盆腔自主神經保護安全、可行，術中能更清晰地顯露盆腔自主神經并予以保護，有效地降低術后性功能障礙的發生率。

[關鍵詞] 全直腸系膜切除術；手輔助腹腔鏡；盆腔自主神經保護；性功能

[中圖分類號] R735.3+7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0074-02

Effect of pelvic autonomic nerve preservation on sexual function in male patients with rectal carcinoma undergoing hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision

SONG Yucheng ZHANG Xuedong YUAN Yuan SONG Xiaofei ZHANG Guangtan ZHANG Peng

Department of General Surgery，Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou 450003，China

[Abstract] Objective To evaluate the sexual function of male patients with rectal carcinoma following hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation. Methods From January to July 2011， 19 male patients were allocated to hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision and 22 to open TME．The clinical data of patients were retrospectively analyzed．The sexual dysfunction rate of male patients in the two groups were compared. Results The erectile dysfunction and ejaculatory disorder rate were 10.53% and 21.05% in the hand-assisted laparoscopic group， and13.64%、22.72% in the open groug， respectively. No significant difference between the two groups was found (P ＞ 0.05). Conclusion Pelvic autonomic nerve preservation through hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision is safety and feasible， and can effectively reduce the incidence of sexual dysfunction after operation. It is more easier for exposure and protection pelvic autonomic nerve in the operation.

[Key words] Total mesorectal excision; Hand-assisted laparoscopy; Pelvic autonomic nerve preservation; Sexual function

目前，全直腸系膜切除術（total mesorectal excision， TME）仍是中下段直腸癌手術的標準術式。高質量的TME要求術中銳性分離、環周切緣陰性、盆自主神經保護，這樣才能保證腫瘤根治性和最大限度減少術后排尿和性功能障礙。手助腹腔鏡手術是在腹腔鏡手術基礎上，通過特定手助器，術者將手伸入腹腔從而協助完成手術[1]。具有安全、微創并縮短腹腔鏡手術學習曲線等優點，是全腔鏡手術的有力補充。我科應用手助腹腔鏡手術治療中下段直腸癌，按照TME原則術中注意保護盆自主神經，取得較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年1~7月我科同一醫療小組應用手助腹腔鏡完成男性直腸癌全直腸系膜切除術19例，年齡35～59歲，中位年齡51歲；其中高分化腺癌3例，中低分化腺癌11例，黏液腺癌5例；Dukes分期：A期2例，B期7例，C期10例。同期開腹TME 22例，年齡37～58歲，中位年齡50歲；高分化腺癌2例，中低分化腺癌13例，黏液腺癌7例；Dukes分期: A期3例，B期8例，C期11例。術前均無性功能障礙。腫瘤距肛緣5~10cm。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術方法

開腹組按照TME原則手術，術中保護盆自主神經。手助腹腔鏡組取平臥分腿位，于正中繞臍切口長約4cm逐層切開入腹，置入手輔助器藍蝶(Lap Disc)，左手通過手輔助器進入腹腔，在手輔助下會陰部正中線旁穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，于右麥氏點穿刺12 mm Trocar作為主操作孔。按照開腹TME入路和模式，超聲刀游離乙狀結腸和直腸系膜及其周圍的系膜組織，小血管給予超聲刀固化，較大的血管則用鈦夾或尼龍夾夾閉后用超聲刀切斷，并清除周圍的淋巴結。游離系膜后用腔鏡下直線型切割縫合器距腫瘤遠端3 cm處切斷直腸，近端從手輔助切口拉出體外，切斷近端腸管。在結腸斷端內置入管狀環形吻合器頭座，手輔助下與遠端腸管作端端吻合。整個手術過程注意尋找并保護盆自主神經[2]。距腸系膜下血管根部0.5 cm結扎切斷后，沿腹主動脈前方向下可見多條粗約0.1 cm的白色交感神經纖維下行，構成寬約2.0 cm的膜狀腹下神經干，應予以保護；腹下神經干向下至骶骨岬上方，分成左、右腹下神經，沿兩側髂總和髂內動脈內側下行，清掃兩側髂血管旁淋巴結時，注意避免神經損傷；在直腸后方沿骶前壁臟層筋膜間隙銳性分離，向下達尾骨尖，向外側剝離時保護從骶2～4發出的盆腔內臟神經；直腸前方在腹膜返折上1 cm處切開腹膜，于Denovilliers筋膜間隙向下分離直至前列腺尖部或陰道直腸隔底部；臨近直腸側壁切開直腸側韌帶，避免損傷從側韌帶內盆神經叢發出的到膀胱、前列腺、陰囊的分支。

1.3評價指標[3]

男性性功能評價指標為勃起功能和射精功能。勃起功能的評價分Ⅰ級：能完全勃起，與術前比較無差別，為勃起功能正常；Ⅱ級：不同程度的勃起功能下降，但能部分勃起，與術前比較，勃起堅硬度下降；Ⅲ級：完全無勃起，勃起功能喪失。射精功能分Ⅰ級：有射精，射精量雖減少，但有性高潮，也歸入此類，為射精功能正常；Ⅱ級：出現逆行射精，有射精功能障礙；Ⅲ級：完全無射精。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，差導分析采用獨立樣本χ2檢驗，以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

兩組無手術及住院期間死亡病例。手助腹腔鏡組手術時間平均為(110.0±20.5) min，開腹組平均為(105.0±15.5) min；術中出血均<150 mL。術后性功能功能障礙發生率見表1，兩組比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

性功能障礙是直腸癌術后常見的并發癥。保留盆自主神經的全直腸系膜切除術（TME）降低了性功能障礙的發生率，提高了患者的生活質量[4，5]。手助腹腔鏡組患者勃起功能障礙發生率10.53%，射精功能障礙發生率21.05%，與開腹組比較差異無統計學意義，與文獻報道相符[6]；說明手助腹腔鏡手術可以成功完成TME加盆自主神經保護，不會增加術后性功能障礙的發生率。男性直腸癌術后性功能障礙的主要原因有神經血管損傷及精神心理因素；神經損傷占主導地位。盆腔自主神經解剖知識的缺乏和粗暴的分離切除方式是造成神經意外損傷的主要原因。因此，更加精細的解剖分離和更加熟悉盆腔解剖結構是保留自主神經的前提。

與性功能有關的盆腔自主神經由交感、副交感神經組成[7]。來自交感神經的腹主動脈叢與腸系膜下叢圍繞腸系膜下動脈根部向下走行形成上腹下叢，在主動脈末端及分叉處的前方，分成左右兩束腹下神經或骶前神經（射精神經），沿髂內血管內側下行，在盆腔形成盆神經叢。副交感神經纖維來自S2~4段，構成骨盆內臟神經（勃起神經），它和腹下神經及交感神經節發出的節后纖維共同構成下腹下叢（盆神經叢）。盆神經叢位于腹膜后位，在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側（側韌帶內）形成次級神經叢，包括直腸叢、膀胱叢和前列腺叢；與髂內動脈的分支伴行，分布于相應臟器。前列腺叢發出分支至膀胱頸、前列腺、精囊腺、射精管、陰莖海綿體、尿道海綿體等處，此叢延續形成陰莖海綿體叢，分布于勃起組織。根據解剖學特點，直腸癌手術中需要保護的神經及部位主要在①腸系膜下動脈根部及腹主動脈前的腸系膜下動脈神經叢和腹主動脈叢；②骶前的腹下神經叢和兩側的腹下神經；③腹膜反折下直腸壺腹兩側的盆叢；④S2~4發出的盆內臟神經；⑤直腸前方精囊和前列腺包膜附近的盆叢傳出神經分支。熟悉盆腔自主神經的解剖、術中分清解剖層次、注意特殊部位的保護對于保留盆腔自主神經叢有重要意義。

腹腔鏡手術在盆腔自主神經保留上的優勢在于其更有利于術中的精細解剖。腹腔鏡的放大作用使得對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路選擇更加準確；腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，尤其對體型肥胖的男性中低位直腸癌，使得開放手術難以完成的直視下銳性分離成為可能。手輔助腹腔鏡手術（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）作為一種微創手術方式，是結直腸全腔鏡手術的有力補充。它兼備腹腔鏡手術微創和開腹手術直觀的優點[8]。在手輔助器藍蝶的幫助下，引入術者手的操作，可直接接觸擬切除的臟器組織，觸摸常規腹腔鏡手術時難以察覺的微小病變以及重要組織結構的解剖定位標志，更靈巧地協助進行牽引和顯露，減少誤傷，有利于控制出血，避免出血造成的視線不清，使腹腔鏡手術難度降低，安全性提高。因此我們認為，HALS技術更有利于保留盆自主神經的全直腸系膜切除術的完成，一方面HALS時術者完全可以根據開腹手術的入路和模式高質量地完成保留盆自主神經的直腸癌TME手術；另一方面也避免了全腔鏡下手術難度加大導致的粗暴分離切除以及副損傷的增加。有研究認為[9]，腹腔鏡直腸癌手術對技巧的更高要求則會容易造成神經損傷，手術操作的困難帶來的危害抵消甚至超過了視野改善帶來的好處。

腹腔鏡微創手術盆自主神經保護是否優于開腹手術，目前結果尚不一致。多數研究顯示二者并無差別[10]。國內一Meta分析[11]也未得出優于開腹組的結論。但我們應重視腹腔鏡學習曲線較長、對技巧的依賴性較強的不利之處，只有嫻熟的手術技巧和豐富的手術經驗才能達到最大限度地保護功能的要求，這一點在開腹手術中也同樣需要[12，13]。

總之，手助腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術，能夠較好地完成盆自主神經保護，獲得與開腹TME相同的效果，是直腸癌微創手術的一個較好的選擇。

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（收稿日期：2011-12-05）