內鏡下乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石的臨床觀察

[摘要] 目的 探討內鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）治療膽總管結石的臨床效果。 方法 選取2009~2010年我院收治的104例膽總管結石患者作為研究對象，隨機分為治療組和對照組。對照組患者采用傳統的外科開腹手術進行治療；治療組患者采用內鏡下乳頭氣囊擴張手術，觀察兩組患者手術的成功率及術后患者并發癥情況。 結果 治療組因有2例患者的結石>2 cm，改用外科開腹手術，對照組患者取石的成功率為100%，治療組為97.8%。但治療組患者并發癥少于對照組。 結論 內鏡下乳頭氣囊擴張術是一項安全、可靠性較強、禁忌證較少、對膽管括約肌無損傷的治療膽總管小結石的有效方法，但還需更深一步的研究和觀察。

[關鍵詞] 內鏡下乳頭氣囊擴張術；膽總管結石；膽道

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0149-02

Clinical observation of endoscopic papillary balloon dilatation(EPBD) in treating patients of common bile duct stones

LI Qi LI Zhi LI Jian

Department of General Surgery， Shanghai Yangpu District Central Hospital， Shanghai 200090， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Endoscopic Papillary Balloon Dilation for treatment of choledocholithiasis clinical therapeutic effect. Methods Selected 104 cases choledocholithiasis patients in our hospital from 2009 to 2010 as the study objects， divided them into treatment group and control group， patients in the control group were given conventional surgical laparotomy operation treatment， the treatment group were treated by endoscopic papillary balloon dilation operation for treatment， two groups were observed in patients with operation success rate and patients with complications after operation. Results The treatment group with two patients with stones >2 cm， surgical laparotomy for treatment， the control group patients take stone of the success rate was 100%， 97.8% in the treatment group.But the treatment group of patients with complications were much lower than in the control group patients. Conclusion Endoscopic papillary balloon dilatation is a safe， high reliability， less of the bile duct sphincter without contraindications， treatment of the injury of small common bile duct calculus， but also needs further research and observation.

[Key words] Endoscopic papillary balloon dilatation; Common bile duct stone; Biliary tract

膽總管結石指的是位于膽總管內的結石，是一種常見的膽道疾病，膽總管結石的臨床表現主要包括陣發性的上腹疼痛、寒顫、發熱等。以前臨床上多以外科手術進行膽總管結石的治療，雖然治療比較徹底，但手術對患者的創傷較大且恢復慢，引發的并發癥也較多[1-2]。內鏡下乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石創傷小、恢復快且并發癥較少，有效地避免了外科手術中的不足[3]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009~2010年我院收治的膽總管結石患者104例，其中男39例，女65例，年齡25～84歲，平均61.8歲。全組患者術前影像學（包括B超和磁共振膽胰管成像等）檢查結果均顯示為膽總管結石，結石最大直徑約2.5 cm。全組患者術前檢查血清淀粉酶均處于正常范圍內，排除合并急、慢性胰腺炎患者。

1.2 方法

104例患者隨機分為治療組和對照組各52例。對照組患者采用常規的外科開腹手術治療；治療組患者采用內鏡下乳頭氣囊擴張手術治療。患者術前禁食8 h以上，術前靜脈滴注加貝酯6支，口服胃鏡膠，肌注山莨菪堿10 mg，靜脈注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg。術中患者俯臥，進鏡到乳頭后部，插入切開刀，用超滑導絲旋緊進入膽總管處，抽出導絲注入稀釋1倍后的歐乃派克，使肝內、外膽管能充分顯影，明確結石的數量和大小，插入導絲。根據結石直徑挑選直徑大于結石直徑的柱狀氣囊，氣囊沿導絲插入，1/3留置在乳頭外，擴張時要用手拽住氣囊的導管，防止氣囊滑入膽管，用連接壓力表的注射器抽取生理鹽水10～15 mL，以90～150 kPa的壓力推注使氣囊膨脹，維持1～2 min停止，30 s后再繼續進行擴張，然后拔出氣囊和導絲。

1.3 統計學處理

數據均經SPSS10.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療效果及并發癥比較見表1。由表1可見，對照組患者的取石成功率為100%，治療組為97.8%。治療組患者因有2例結石巨大（>2 cm），無法切除，改用外科開腹手術。治療組無一例發生膽道感染、出血、穿孔等嚴重并發癥；對照組患者的并發癥發生率較治療組高。

3 討論

3.1 EPBD的治療效果

膽道結石主要來自于膽囊的結石，但膽道結石不同于膽囊結石，膽道結石比較軟，呈棕色，松土狀。臨床上大多數的膽總管結石都會產生膽絞痛、肝酶異常、胰腺炎、膽管炎及肝硬化等癥狀。內鏡下乳頭氣囊擴張術是采用柱狀氣囊來擴張乳頭，通過乳頭括約肌松弛或發生輕度撕裂來擴大乳頭開口，從而進行膽管取石[4]。在操作時要注意：（1）選用的柱狀氣囊直徑不宜比膽總管的直徑大；（2）擴張時要緩慢進行，且擴張的時間不宜過長；（3）在留置導絲退出導管的過程中，助手要將導絲向內插送，醫生拔出時要夾住，以免導絲滑出；（4）由于憩室容易改變腹部的結構，所以乳頭旁憩室的患者在進行內鏡下乳頭氣囊擴張術時，導管不易插入過深，可以先將導絲插入膽總管，然后再順勢插入。內鏡下乳頭氣囊擴張術的最大優點是它可以在擴張肌纖維的同時，還能保證乳頭括約肌的完整性，能夠保持或部分保持乳頭括約肌的功能，從而減少手術發生出血、穿孔、膽管炎等并發癥的發生幾率。此外，內鏡下乳頭氣囊擴張術還有手術開口小、愈合快、不容易感染等優點。

3.2 EPBD的并發癥

高淀粉酶血癥、急性胰腺炎是EPBD術后最常見并發癥。熟練、正確、恰當的操作技術能有效降低EPBD術后急性胰腺炎的發生率。操作過程中要注意避免反復多次插管、注入造影劑過多過快、氣囊反復多次擴張等，以避免乳頭周圍組織水腫、黏膜下小血管破裂、殘留小結石造成一過性胰液引流不暢等。一旦發生，經藥物保守治療、鼻膽管引流多可痊愈。膽道感染是EPBD術后又一主要并發癥，一般認為與膽管流出道的通暢性不如EST者有關。治療組術后均行鼻膽管引流（ENBD），保留2～7 d，無一例出現膽道感染。

EPBD是基于肌纖維過伸原理，爭取不破壞乳頭括約肌及保持乳頭括約肌完整性和正常生理功能，一般不會引起EST術后的出血、穿孔以及日后的膽腸返流等并發癥[5]。治療組無一例發生出血、穿孔等嚴重并發癥。

綜上所述，內鏡下乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石效果明顯，術后并發癥少且對膽管括約肌基本沒有損傷，是一項可靠、安全性較強的治療膽總管結石的方法，關于它是否會引起嚴重的胰腺炎，臨床上還需要進一步的研究。

[參考文獻]

[1] Thompson MH，Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Br J Surg，2002，89：1608-1612.

[2] Martin IJ，Bailey IS，Rhodes M，et al. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration：a methodologic evolution during 300 consecutive procedures[J]. Ann Surg，1998，228：29-34.

[3] 李文，范君度，盧煥章，等. 經內鏡及外科手術治療肝膽外膽管結石的治療效果比較[J]. 中華消化內鏡雜志，2009，16（3）：154-156.

[4] 禮慶，張波，高衛東，等. 經內鏡乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石[J]. 中華消化內鏡雜志，2009，16：80-82．

[5] 李霖，梁馳. “三鏡”聯合治療膽總管結石36例的臨床體會[J]. 廣西醫學，2007，29（11）：1782-1783．

（收稿日期：2011-12-07）