鼻內鏡在眼科中應用的研究進展

[摘要] 目前隨著眼-鼻相關科學的興起，鼻內鏡在眼科領域的應用范圍不斷擴展及延伸，本文就鼻內鏡在眼鼻相關科的檢查及手術方面的應用進行綜述。

[關鍵詞] 鼻內鏡；眼-鼻相關；文獻綜述

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0031-03

Progress of research on nasal endoscopy in ophthalmic application

QIN Mu KUANG Guoping ZHOU Xiaoping

Department of Ophthalmology， the First People's Hospital of Chenzhou Affiliated to Nanhua University in Hunan Province， Chenzhou 423000， China

[Abstract] With the eye-nose related science， endoscopic application in the field of Ophthalmology range continues to expand and extend， the nasal endoscope in eye nose related department examination and operation aspects are reviewed.

[Key words] Nasal endoscopic; Eye-nose related; Literature summary.

眼鼻相關微創外科是一門以內窺鏡微創技術為主要手段，以視神經疾病、眼眶/眼整形疾病、淚道疾病為主要診療范疇的一門新興邊緣學科。近幾年來，眼鼻相關微創外科在眼科發展迅速，為眼科學、特別是視神經疾病、甲狀腺相關性突眼、眶壁及顱頜面骨折、眶內異物、淚道疾病等注入了全新的診療理念與內涵[1]。隨著醫學科技的不斷創新發展，鼻內鏡外科技術在臨床的應用領域不斷擴展。鼻內鏡近年來不僅用于鼻科手術外，還用于眼科，耳科，喉科，神經外科等疾病的檢查和手術。特別是給眼-鼻相關科給予了新的微創理念。現把鼻內鏡在眼科中的應用分述如下。

1 鼻內鏡在淚道疾病的應用

慢性淚囊炎是淚道疾病的常見病，多發病。可發生不同年齡，以溢淚、溢濃為主要癥狀，治療以手術為主。慢性淚囊炎為眼科常見病癥，手術方式主要有傳統的皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術、淚道探通術、激光植管術、鼻淚管支架植入術、鼻內鏡下淚囊造口術等[2]。手術操作復雜、創傷大、易遺留面部疤痕。國內外學者積極探討經鼻內行鼻腔淚囊造孔術，特別是鼻內窺鏡技術的飛速發展，為該類手術的實施提供了更有效保證。國外1989年開展淚囊鼻腔造口術用于治療慢性淚囊炎，我國于1995年開展。與傳統手術相比，鼻內窺鏡下鼻內鼻腔淚囊造孔術損傷小，鼻內鏡有良好的照明環境，鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術，確定淚囊的解剖部位是手術成功的重要前提，使操作更精確精細，不容易傷及周圍組織，術后不置管可以縮短患者住院時間減輕患者痛苦，且對人造口易形成封閉的鼻內原因也可同時手術處理，并發癥少，可避免鼻外手術內眥部血管、韌帶的損傷，以鉤突為后界，可避免眶內損傷。且術后無面部疤痕，適合年輕患者及疤痕體質患者[3-5]。

淚囊位于眼眶內側壁前部的淚囊窩，為一膜性的盲囊。上端是盲端，高于內眥，下部移行為鼻淚管。淚囊和鼻淚管貼敷于淚囊窩和骨性鼻淚管的骨膜。淚囊的前方有眼瞼內側韌帶和眼輪匝肌眼瞼部的纖維橫過，眼輪匝肌還有少量肌束跨過淚囊的深面。眼輪匝肌收縮時，牽引眼瞼內側韌帶可以擴大淚囊，使淚囊內產生負壓，促使眼淚流出淚囊。淚囊位于中鼻甲前端，在前后淚嵴之間，前淚嵴為上頜骨額突，后淚嵴為淚骨。術中可以耳科磨鉆、骨鑿、咬骨鉗等開放骨窗。術后鼻內鏡下鼻腔淚囊造口處的清理沖洗是保證手術成功，治療確切的必要步驟，且術后鼻腔的清理是提高手術成功率的重要組成部分[6-7]。為了保證造口的通暢，通常在術后1~3個月內，定期處理術腔的血痂、造口周圍增生的肉芽、造口周圍組織形成的粘連[8]。對難治性鼻淚管阻塞，外傷性淚道阻塞，淚囊粘液囊腫，淚囊異物和結石等鼻內鏡下淚囊造瘺聯合人工淚管植入治療效果滿意。

2 鼻內鏡在視神經疾病的應用

鼻內鏡也用于外傷性視神經病變。視神經 全長約42~47 mm。分為四部分：眼內段，長1 mm；眶內段，長25~30 mm；管內段，長4~10mm；顱內段，長10mm。視神經（optilnerve）為特殊軀體感覺神經，傳導視覺沖動，其纖維始于視網膜的節細胞[9]。外傷性視神經病變以管內段最常見，且可以發生在視神經的任何節段。視神經減壓的原理：解除壓迫，增加視神經的血液供應，防止視功能的進一步惡化。經鼻內鏡下外傷性視神經減壓術的適應證傷后4周以內，只要CT掃描有明確的視神經管骨折，骨折片在視神經的內側，且骨折致使視神經管壓迫、管腔變形、視神經水腫，不論有無光感應立即手術[10]。對骨折不明顯的無光感患者，先給予脫水和激素沖擊療法，有光感恢復者，即行視神經減壓術。手術原則：一是必須去掉視神經管周圍的骨壁周經的一半以上；二是減壓的縱深，必須達骨管全長，并且切開視神經鞘膜和總鍵環。該手術的優點在于無顏面部的傷口，不需要開顱，在內鏡下操作視野清晰，減壓充分[11]。

3 鼻內鏡在眶壁骨折的應用

眼眶爆裂性骨折多發生在內壁和下壁[12]。傳統的皮膚徑路切口，需做3 cm長的切口，而且骨折處暴露不充分，對接近眶尖的骨折更加不可能達到復位效果。并發癥多，包括：術中出血多，需眶內壁需切開內眥韌帶，容易損傷淚囊及鼻淚管，引起溢淚。眶下壁骨折如果沒有內鏡照明，容易損傷眶下神經等，術后皮膚瘢痕明顯等。眶下壁骨折可在鼻內鏡下行下瞼結膜穹窿下切口，如嵌頓的組織多，面積廣還可以聯合柯路式進路，避開眶下神經；眶內壁骨折可經內眥部淚阜后徑路切口，避開淚囊，在鼻內鏡下照明剝離充分，找到骨折范圍，填入MEDPOR。盡可能達到解剖復位。鼻內鏡應用于眶壁骨折的優點主要是避免了皮膚切口，無皮膚瘢痕達到美容效果。照明好、視野清晰、可以減少術中出血，避開眶下神經及淚囊等功能區[13]。手術損傷小、并發癥少、安全可靠。

4 鼻內鏡在眶減壓的應用

鼻內鏡下經鼻眶減壓術主要是治療眶內壓增高癥，眶內壓增高可以引起下列嚴重并發癥：① 暴露性角膜病：眶內壓增高可使眼球外突，瞼裂不能完全閉合，角膜暴露，終導致角膜炎，若治療不及時或處理不當，可致黑睛潰破，黃仁綻出，形成蟹睛病惡候，即角膜潰破、虹膜脫出，愈后視力受到嚴重障礙，甚至失明[14]；②視神經受壓：視神經受壓可能由外傷或手術造成的眶內血腫引起，可出現暫時性視力障礙，如眶內壓增高不能解除，將導致視神經萎縮，成為永久性視力障礙。因此，如發現眶內壓增高征即應采取積極的治療措施[15]。目前，眶減壓術有以下幾種方法：①一般治療 止血及降低眶壓，給予止血劑和脫水劑，防止繼續出血，減低眶內壓以減輕對視神經的壓迫；② 眶外壁減壓術；③ 外眥切開引流；④開眶探查；⑤鼻外篩竇切除進路眶內壁減壓術；⑥ 鼻內鏡下經鼻眶減壓術。但手術存在組織創傷大，易遺留切口疤痕，視野窄，照明差，并發癥較多等缺點。鼻內鏡下經鼻眶減壓術創口較小、無疤痕、手術損傷范圍小、療效好、并發癥少、視野清等。手術主要是為了減輕眶內壓力，恢復或保存即將受累的視力、眼外肌功能和閉瞼能力，避免受損眼再受創傷。經鼻內鏡眶減壓術的適應癥是因多種病因導致眶內容物體積增加和眶內壓增高而導致眼球突出，眼瞼不能閉合，暴露性角膜炎，視力異常，眼球運動障礙，甚至失明等[16]。此類病人經藥物和放療等保守治療后，仍有部分病例得不到改善而繼續惡化，在不可逆的損傷發生前，迅速行眶減壓術是拯救患者視力和矯正眼球突出的重要手段。

5 鼻內鏡在眶內良性腫瘤的應用

眼眶腫瘤多為良性腫瘤，多數可治愈。 眼眶腫瘤有原發眼眶內的，也有的是從鄰近組織轉移而來，常見血管瘤、淚腺瘤、橫紋肌肉瘤、神經鞘瘤、腦膜瘤和囊腫等。良性的眼眶腫瘤病程較長，起初無明顯疼痛，隨著腫瘤生長會形成突眼，壓迫視神經，患者感覺重影、脹痛。如果眼球被擠到眼瞼外，視力會急劇下降。眼眶腫瘤治療常采用前方和外側進路手術[17]。前路開眶術有結膜進路和皮膚進路。兩種進路常造成眼外肌損傷和提上瞼肌損傷，造成永久性和暫時性的復視，眼球運動受限，上瞼下垂，損傷眶上，下神經及三叉神經，引起區域性感覺異常，或視神經損傷，且對眶后部的腫瘤摘除有一定困難，對眶內的血腫，膿腫引流不充分。經鼻內鏡下眶內良性腫瘤摘除及眶內血腫和膿腫清除術，具有手術徑路便捷、暴露好、視野寬、引流充分、操作微細、手術并發癥少，可切除眶內側較深的腫瘤，減壓視神經，提高視力。避免眶外進路所產生眼眶疤痕形成，影響美容。又可減少術后復視，重要神經損傷所引起的視力下降、上瞼下垂、皮膚感覺異常等并發癥，達到美容，增視的優點，效果顯著。

6 鼻內鏡在眶內異物的應用

眶內異物的取出，無論是在眼科，還是耳鼻喉科都是比較刺手的。異物進入眼眶，被許多眼眶的脂肪組織包裹，而眼眶內有許多重要的神經，血管，和眼肌等，容易損傷。鼻內鏡的應用可達到較深在部位進行觀察，并可在直視下手術，減少盲目性；術野清晰、操作精細準確、損傷小、減小了術后組織水腫等并發癥，在眶內異物取出術中發揮一定的作用。術前行鼻竇或眶ＣＴ掃描準確定位，應用硬性鼻內窺鏡沿異物竇道或皮膚切口進入眶內，沿異物長軸方向夾取異物。眼眶異物均成功取出[18]，同時在鼻內鏡下清除竇道內肉芽及壞死組織，手術后傷口均一期愈合，無手術并發癥。

7 鼻內鏡在鼻竇囊腫感染致眶部囊腫的應用

鼻竇囊腫分為黏液囊腫、黏膜囊腫和發生于上頜骨的牙源性囊腫。黏液囊腫為鼻竇口的長期閉塞，竇內分泌潴留而形成。黏膜囊腫系竇黏膜的黏液腺或漿液腺管口堵塞，腺體分泌膨脹而形成。此二類可采取手術切除并建立鼻竇和鼻腔的引流。牙源性囊腫分含牙囊腫和牙根囊腫。前者多發于青年，系牙發育異常所引起；后者由牙根尖肉芽腫退行性變形成，多發于年齡較大的病人。鼻竇囊腫多發于篩竇，其次為上頜竇和額竇，蝶竇相對較少。囊舯感染后破壞性較大，可以引起較嚴重的眶內或顱內并發癥。隨著避免面部切口，清除病變徹底，術后恢復快的鼻內鏡外科技術應用，該技術在鼻竇黏液囊腫得以廣泛應用[19]。鼻竇囊腫引起的眼眶并發癥，尤其是感染應該盡早手術，術中的囊壁盡量擴大，囊壁不一定要完全切除干凈，但要引流通暢。

8 展望

隨著鼻內鏡的不斷發展，在眼-鼻相關學科的微創理念得到普及和發展， 突破以往的傳統手術方式，用鼻科的方式來做眼科疾病的手術，體現了微創外科的精神，取得明顯優勢和效果[20]。總之，鼻內窺鏡手術的發展方興未艾，無論在基礎理論、臨床經驗、還是在醫療器械方面，無論是在耳鼻喉科，還是在眼科等其它相關領域的研究仍在繼續，并有很好的發展前景。

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（收稿日期：2011-11-08）