ST段抬高的急性心肌梗死患者入院即刻隨機(jī)血糖水平與預(yù)后相關(guān)性分析

[摘要] 目的 觀察急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者血糖水平對(duì)其心功能、預(yù)后及1年后病死率的影響。 方法 連續(xù)入選2006年1月～2008年10月間所有符合STEMI 患者217例，根據(jù)入院后即刻隨機(jī)血糖分Ａ組（血糖＜7.8mmol/L），Ｂ組[血糖（7.8～10.9）mmol/L]，Ｃ組（血糖≥11.0mmol/L） 三組。觀察心臟不良事件、心因性死亡、再次心梗、心絞痛復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 心功能等級(jí)隨著糖代謝異常程度的增加而增加。三組血糖水平、有糖尿病史患者發(fā)生心血管不良事件比較差異有顯著意義。Logistic 回歸模型結(jié)果顯示血糖水平是STEMI患者心臟事件發(fā)生、死亡、心絞痛復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P ＜ 0.05）。結(jié)論 伴高血糖的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者心功能及預(yù)后較差。

[關(guān)鍵詞] 心肌梗死；高血糖癥；預(yù)后；死亡率

[中圖分類號(hào)] R544.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）04-0064-03

Impact of admission blood glucose on prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction

FENG Shan

Department of Cardiology， the First People’s Hospital of Zhumadian City in Henan Province ， Zhumadian 463000， China

[Abstract ] Objective To investigate the impact of admission blood glucose in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI ). Methods A total of 217 patients with STEMI between January 2006 and October 2008 in cardiology department were divided into 3 groups according to the levels of blood glucose on admission: group A， ＜7.8 mmol/L ; groupB， (7.8～10.9)mmol/L; group C， ≥11.0 mmol/L. To collect and analyze the major adverse cardiac events ， the cumulative survival rates and the correlated risk factors . Results At the end of the one-year follow-up ，the incidences of major adverse cardial events， recurring angina pectoris， one-year mortality rate of group C were significantly higher than those in group A and B (P ＜ 0.05). The logistic regression model analysis showed that the blood glucose was an independent risk factor for incidence of major adverse cardiac events ，all causse mortality and recurring angina pectoris （P ＜ 0.05）. Conclusion Hyperglycemia at admission was associated with poor cardiac function and prognosis in patients with acute STEMI.

[Key words ] Myocardial infarction; Hyperglycemia; Prognosis; Mortality

2006年“中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究”報(bào)告顯示中國(guó)冠心病住院患者中約3/4合并糖代謝異常[1]，很多研究證實(shí)即使沒有糖尿病史，早期也可出現(xiàn)血糖水平升高且和死亡等不良事件的發(fā)生有關(guān)，急性高血糖是AMI預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[2]。為此本研究觀察STEMI患者入院即刻血糖水平對(duì)其預(yù)后及1年后病死率影響，為臨床合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1對(duì)象

連續(xù)入選2006年1月～2008年10月所有符合STEMI入住心內(nèi)科的患者217例，根據(jù)入院時(shí)即刻血糖水平將患者分為三組，A組（血糖＜7.8 mmol/L）、B組[血糖（7.8～10.9）mmol/L]、C組（血糖≥11.0 mmol/L）。急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管分會(huì)制定的診斷治療指南[3]。排除有抗凝禁忌證，1型糖尿病，已知腎功能損害（血肌酐＞175 μmol/L）及高血鉀癥（K+＞5.5 mmol/L）

1.2 生化指標(biāo)測(cè)定

入院后即刻測(cè)定患者靜脈血糖，次日檢測(cè)血脂、肌酐，入院后即刻及發(fā)病8 h、16 h、24 h、3 d、7 d采集靜脈血測(cè)定肌酸肌酶（CK）及同功酶（CKMB），最高值為酶學(xué)峰值。

1.3入院后處理

患者入院后接受AMI常規(guī)治療，記錄既往有無心梗、高血壓、糖尿病等病史及入院心率，血壓、心功能分級(jí)，再灌注方式、住院期間的藥物治療等。未確認(rèn)糖尿病患者在出院前3～4d進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。

1.4院內(nèi)事件記錄及隨訪

院內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）定義為住院期間發(fā)生的心因性死亡，再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、急性左心衰竭、心源性休克、惡性心律失常等。所有患者電話或門診隨診1年，分別于6個(gè)月及1年時(shí)記錄患者生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)。Logistic回歸模型用于心臟事件發(fā)生相關(guān)因素分析。P ＜ 0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B、C三組患者一般資料

見表1。與A組比較C組血糖、心率、平均住院時(shí)間、糖尿病史患者比例差異有顯著意義（P 均 ＜ 0.05）。三組之間CK、CKMB峰值及治療方式差異無顯著意義（P ＞ 0.05）。

2.2 三組患者心功能分級(jí)

心功能NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)患者比例A、B、C三組分別為50例（46.3%）、45例（63.4%）、25例（65.8%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.11，P = 0.0286）。

2.3 確認(rèn)糖尿病情況

通過OGTT新確認(rèn)糖尿病患者在A、B、C三組分別為4例、7例和5例。217例患者中糖尿病占24.4%（53/217）。

2.4各組患者隨訪結(jié)果

1年隨訪結(jié)束后B、C兩組心臟事件、再次心梗，心絞痛復(fù)發(fā)、死亡發(fā)生率與A組比較差異有顯著意義（P 均 ＜0.05）。見表2 。

2.5 心臟事件及死亡、心絞痛復(fù)發(fā)等多因素分析

應(yīng)用Logistic回歸對(duì)全體受試者心臟事件、死亡、心絞痛復(fù)發(fā)等多因素分析，將血糖、年齡、收縮壓、CK、CKMB峰值作為因變量進(jìn)入Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示血糖與心臟事件發(fā)生有關(guān)的相對(duì)危險(xiǎn)度見表3。

3 討論

本研究通過對(duì)217例STEMI患者入院時(shí)血糖水平測(cè)定發(fā)現(xiàn)，隨著血糖水平增加，其心功能分級(jí)呈遞增趨勢(shì)，且其住院天數(shù)增加，提示高血糖可能反應(yīng)了AMI患者廣泛的動(dòng)脈病變和心肌損傷[4]。急性高血糖可以增加炎癥反應(yīng)的能力，增加血小板依賴的微血栓形成，減弱內(nèi)皮依賴的血管舒張，從而加重冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注障礙。急性STEMI患者早期血糖升高機(jī)制可能為①急性STEMI后應(yīng)激刺激反射地使腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增加，從而促進(jìn)肝糖元分解和胰高血糖素分泌，并抑制胰島素分泌而致血糖升高;②患者有明確糖尿病史; ③臨床尚未診斷明確的糖耐量異常或糖尿病。本結(jié)果顯示217例患者中有明確糖尿病史者三組分別為10.2%、16.9%、36.8%，通過OGTT新確認(rèn)一部分糖尿病，說明冠心病與糖尿病及高血糖狀態(tài)關(guān)系密切[5]。本結(jié)果顯示合并高血糖患者心率快，提示應(yīng)激時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)是高血糖的重要發(fā)生機(jī)制。因此對(duì)糖代謝異常人群早期識(shí)別、早期干預(yù)不僅能夠延緩糖尿病的發(fā)生，而且對(duì)于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

很多研究表明，早期高血糖是AMI患者近期病死率增加的危險(xiǎn)因素[6]，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究提示入院血糖水平可能是支架內(nèi)再狹窄的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因子及獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，本研究通過多因素分析顯示入院血糖水平是心臟事件發(fā)生和死亡、心絞痛復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，說明高血糖和糖尿病是AMI患者死亡和心臟事件的主要原因[8]。合并高血糖患者預(yù)后不良的原因可能是①血糖升高使心肌對(duì)缺氧的敏感性增加，加重內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，增加炎癥反應(yīng)，加重游離基誘導(dǎo)的再灌注損傷，梗死面積增加，降低心臟功能。②高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，代償性左心室舒張末壓增高加重心臟負(fù)荷。③高血糖促進(jìn)細(xì)胞間黏附性分子表達(dá)，血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)，增加血液黏度，加重微循環(huán)障礙。

高血糖特別是間歇性高血糖環(huán)境可能通過PCK/NF-κB/ c-fos途徑誘導(dǎo)了心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致患者心肌受損[9～11]。臨床應(yīng)給予足夠重視，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)二級(jí)防治措施，延長(zhǎng)其生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。因此選擇最佳血糖控制方案可能為改善預(yù)后的有效措施。胰島素可通過抑制脂解、增加心肌的血糖利用及抗栓、抗炎和擴(kuò)張血管等作用，提示對(duì)非糖尿病合并高血糖的STEMI患者進(jìn)行胰島素控制治療同樣重要[12]。

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（收稿日期：2011-11-30）