環磷酰胺聯合小劑量潑尼松治療老年人原發性腎病綜合征的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察環磷酰胺針聯合小劑量潑尼松治療老年人原發性腎病綜合征的療效及安全性。 方法 采用回顧性分析，用環磷酰胺針聯合小劑量潑尼松治療64例患者，每組32例。兩組均口服潑尼松片0.5 mg/kg·d，超過60 kg者，仍用30 mg/d，8周以后逐漸減量，每月減2.5 mg，10 mg/d維持治療時間>6個月。其中治療組環磷酰胺針0.8 g，加入生理鹽水250 mL中，半個月1次×3次，1個月1次×3次，3個月1次×4次（總劑量為8.0 g）。分別檢測治療前、治療后半個月、1個月、3個月、6個月、12個月、18個月的血漿白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）等生化指標。 結果 治療后治療組總緩解率87.5%，對照組總緩解率65.6%。兩組患者從治療第3個月起血漿白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）出現明顯統計學差異（P < 0.01，P < 0.05）。 結論 環磷酰胺針聯合小劑量潑尼松治療老年人原發性腎病綜合征較單用潑尼松治療更有效，且安全、副作用小。

[關鍵詞] 環磷酰胺；潑尼松；老年人；原發性腎病綜合征

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0098-02

Cydophosphamide combined with low-dose prednisolone treatment of diabetic nephropathy

ZHU Jingbo

Department of Internal Medicine， Xiangshan County People's Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Ningbo 315700， China

[Abstract] Objective To observe the needle combined with low dose cyclophosphamide prednisone in elderly patients with primary nephrotic syndrome of the efficacy and safety. Methods Retrospective analysis， with cyclophosphamide combined with low-dose prednisone treatment of needle 64 patients in each group 32 cases. Both groups of oral prednisone tablets 0.5mg/(kg·d)， more than 60 kg are still with 30 mg/d， 8 weeks after the gradual reduction of the monthly reduction 2.5 mg， 10mg / d maintenance therapy for> 6 months. Cyclophosphamide treatment group needle 0.8g， add 250 ml of normal saline， 1 time every half month× 3 times， 1 time every one month × 3 times a month， 1 time every three months × 4 times (total dose 8.0 g). Were measured 0、0.5、1、3、6、12、18months， plasma albumin (Alb)， 24 h urinary protein (24 h Pro) and other biochemical markers. Results After treatment， overall response rate was 87.5% in the control group， the total response rate of 65.6%. Two patients from March of treatment serum albumin (Alb)， 24 h urinary protein (24 h Pro) statistically significant difference (P < 0.01， P < 0.05). Conclusion acupuncture combined with low dose cyclophosphamide prednisone in elderly patients with nephrotic syndrome compared with prednisone alone is more effective， and safe， side effects.

[Key words] Cyclophosphamide; Prednisone; Elderly; Nephrotic syndrome

隨著生活水平的提高和社會醫療保健的進步，人的平均壽命隨之提高，卻帶來老齡化難題，老年腎病綜合征也呈逐漸上升趨勢。筆者從2004年2月開始，對老年人原發腎病綜合征患者應用環磷酰胺針聯合小劑量潑尼松治療，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年2月~2011年8月在我院門診及住院治療的老年人原發性腎病綜合征患者，符合腎病綜合征診斷標準[1]，均拒絕腎穿刺檢查，并排除繼發性腎病綜合征（如糖尿病、乙型肝炎、多發性骨髓瘤、淋巴瘤及實體腫瘤等所致的腎病綜合征）。近半年來服用腎毒性藥物及嚴重心腦血管疾病的老年腎病綜合征患者64例，其中男43例，女21例，年齡62~72周歲，體重48.5~69.0 kg；隨機分成兩組，各32例。對照組有高血壓患者18例，治療組有高血壓者23例（χ2=1.70，P > 0.05）。對照組32例單用潑尼松片治療；治療組32例，環磷酰胺針聯合潑尼松片治療。兩組在性別、年齡、體重、伴隨高血壓等方面比較均無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 治療方法

64例患者均給予低鹽（<3 g/d）低脂優質蛋白[（1.0 g/kg·d）]飲食，潑尼松片0.5 mg/（kg·d）；超過60 kg者，仍用30 mg/d，8周以后逐漸減量， 每月減2.5 mg，10 mg/d維持治療時間>6個月。并按內科常規給予利尿消腫（呋塞米針或片劑）、抗凝治療（血漿白蛋白低于25 g/L，應用低分子肝素針0.4 mL qd，待白蛋白高于25 g后，持續應用雙嘧達膜片50 mg tid）、控制血壓（氯沙坦鉀片和非洛地平緩釋片），降血脂（氟伐他汀膠囊40 mg qd），保護胃黏膜（奧美拉唑片10mg qd）及預防骨質疏松（碳酸鈣D片600 mg qd聯合骨化三醇膠囊0.25 μg qd）等治療。治療組在上述治療基礎上加用靜脈注射環磷酰胺針（0.2 g/支，國藥準字H32020857，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.8 g，加入生理鹽水250 mL中，半個月1次×3次，1個月1次×3次，3個月1次×4次共10次（總劑量為8.0g），療程平均16~17個月。

1.3 觀察指標

兩組患者在治療開始1個月內，每周復查尿常規、24 h尿蛋白定量、血常規、肝腎功能，第2個月至第3個月每2周復查尿常規、24 h尿蛋白定量、血常規、肝腎功能，第4個月開始至18個月每月復查尿常規、24 h尿蛋白定量、血糖、血常規、肝腎功能及血脂。觀察治療前后血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）等的變化。每次環磷酰胺沖擊治療前均檢查心電圖，治療后均復查尿常規。兩組患者每隔半年均復查胸部正位片，肝膽脾胰+泌尿系B超，女性加做子宮附件B超。并在治療期間密切觀察副作用發生情況。選取治療前、治療后半個月、1個月、3個月、6個月、12個月、18個月的血漿白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）作為觀察指標。

1.4 療效評定標準

完全緩解：水腫消退，24 h尿蛋白定量<2 g，血漿白蛋白>35 g/L，血脂正常值；部分緩解：水腫消退或基本消退，24 h尿蛋白定量0.2~1.0 g，血漿白蛋白（30~35） g/L，血脂接近正常值；無緩解：水腫未完全消退，24 h尿蛋白定量>1.0 g，血漿白蛋白<30 g/L，血脂大于正常值。

1.5 統計學方法

采用SPASS13.0統計軟件作統計學處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組與對照組總有效率分別為87.5%和65.6%，差異有統計學意義（χ2=4.27，P < 0．05），見表1。治療第3個月開始治療組與對照組的血漿白蛋白（Alb）、24 h尿蛋白定量（24 h Pro）差異均有統計學意義（P < 0.01或P <0.05）。見表2，3。其中治療組副作用發生情況：惡心嘔吐18例（56.3%），短暫性白細胞減少13例（40.6%），脫發6例（18.8%），帶狀皰疹1例（3.1%）。對照組副作用發生情況：惡心嘔吐11例（34.4%），視力下降1例（3.1%）。

3 討論

隨著年齡增大，人體的臟器功能逐漸退化，免疫功能不斷降低及動脈血管硬化，老年人腎小球腎炎有其獨特的特點，以腎病綜合征較多見，其中又以膜性腎病及微小病變型居多，與青年患者相比，老年人腎病綜合征多伴有高血壓，易出現嚴重低蛋白血癥及血栓栓塞。而農村及偏遠地區老年人原發性腎病綜合征治療較城市及青中年患者更為困難。考慮原因，其一在農村及較偏遠地區，腎穿刺檢查未普及并且住院治療費用比較昂貴，農村地區老年患者本人及家屬因文化程度差異，抵制腎穿刺檢查，進而不能明確病理分型，制定合適的治療方案；其二大劑量激素應用可導致骨質疏松等副作用，老年人較難接受，但單一小劑量激素治療腎病綜合征往往療效欠佳，兩者較為矛盾；其三新一代的免疫抑制劑如環孢素、他克莫司、霉酚酸酯等治療價格較昂貴，老年人經濟上無法承受。而環磷酰胺價格較低廉，聯合小劑量潑尼松治療老年人原發性腎病綜合征較易接受。環磷酰胺為氮芥與磷酰胺基結合而成的化合物，是臨床常用的烷化劑類免疫抑制劑。常見不良反應為胃腸不能耐受、骨髓受抑制、脫發及無菌性膀胱炎，并可致睪丸、卵巢損害導致不育癥可能。對于老年患者則無生育要求，應用中等劑量環磷酰胺沖擊治療，所產生不良反應較少。筆者觀察，在治療組32例患者環磷酰胺治療過程中未發現1例出血性膀胱炎和肝腎功能損害病例，可能與觀察例數較少有關，胃腸道反應比例較文獻報道偏少，可能與應用質子泵抑制劑保護胃黏膜相關，而白細胞減少多發生在首次應用環磷酰胺治療后2周左右，均為輕度減少[（3.02~3.88）×109/L]，未經升白細胞藥物治療后自行于1~1.5個月后恢復正常。從表2和表3中可見，在治療0.5個月后，兩組的Alb和24 hPro無明顯的差異（P > 0.05），第3個月（環磷酰胺沖擊4次，總量3.2 g）至第12個月（環磷酰胺沖擊8次，總量6.4 g），兩組的Alb和24 h Pro均有明顯的差異（P <0.01），并且停用環磷酰胺后1~2個月后（發病第18個月），兩組Alb和24 h Pro仍有較明顯的差異（P < 0.05）。本文報告表明，環磷酰胺針聯合小劑量潑尼松治療老年人原發性腎病綜合征副作用小，并可以有效地改善臨床癥狀，能改善血漿