三種入路椎間融合術(shù)治療下腰椎退行性滑脫比較

[摘要] 目的 比較椎弓根螺釘內(nèi)固定分別聯(lián)合前路椎間融合術(shù)、后路椎間融合術(shù)、椎間孔入路椎間融合術(shù)治療下腰椎退行性滑脫的適應(yīng)證以及臨床療效。 方法 回顧性分析我院2006～2010年收治的下腰椎退行性滑脫患者98例，其中29例行前路椎間植骨融合術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定（A組）、35例行后路椎間融合術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定（B組）、34例行椎間孔入路椎間融合術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定（C組），并進(jìn)行隨訪1年，對(duì)三組患者的手術(shù)療效、植骨融合率、椎間隙高度以及手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行比較。 結(jié)果 隨訪1年后，B、C組在ODI、VAS評(píng)分方面顯著好于A組（P ＜ 0.05），B和C組不存在差別，C組在術(shù)后椎間隙高度上顯著好于A組和B組，三組在術(shù)后融合率方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論 椎間孔入路椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療腰椎退行性滑脫的理想術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腰椎；退行性滑脫；手術(shù)入路；椎間融合術(shù)；椎弓根螺釘內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）04-0044-02

The treatment for lumbar spondylolisthesis with three surgery methods:a comparison study

XU Haibo FANG Zhixiang LI Jian

Department of Orthopedics， the Second Hospital of Shaoxing， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of treatment for lumbar spondylolisthesis by ALIF， PLIF and TLIF. Methods Retrospective analysis the clinical data of 98 patients with lumbar spondylolisthesis， 29 for ALIF (group A)， 35 for PLIF (group B) and 34 for TLIF (group C)， all patients were followed-up for 1 year， and the effect， fusion rate， intervertebral height and scores of ODI and VAS were compared. Results Groups B、C had significant differences in scores of OID and VAS than A and C (P ＜ 0.05)， and there was no difference in fusion rate. Conclusion TLIF is a safe and effective method in the treatment of lumbar spondylolisthesis.

[Key words] Lumbar; Spondylolisthesis; Surgical approach; Interbody fusion; Pedicle screw fixation

椎間盤退行滑脫是由于長(zhǎng)期的生活和勞動(dòng)中，腰椎發(fā)生反復(fù)的屈伸和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，而屈伸剪切及扭轉(zhuǎn)負(fù)荷在椎間盤上產(chǎn)生的應(yīng)力要比軸向產(chǎn)生的負(fù)荷大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和增生，進(jìn)而使維持椎間盤高度和穩(wěn)定性的韌帶松弛，最終導(dǎo)致椎體滑動(dòng)和動(dòng)力不穩(wěn)定[1]。目前，國內(nèi)外主要采用腰椎椎體間植骨融合術(shù)輔以椎弓根釘內(nèi)固定加以治療，常用的融合方法包括前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）、后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）。本文對(duì)我院采用上述三種方法治療的下腰椎退行性滑脫患者臨床資料及隨訪情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2006～2010年收治的下腰椎退行性滑脫患者98例資料進(jìn)行回顧性分析，其中男65例，女33例，年齡44～78歲，病程1～7年，腰椎退行性滑脫59例，單側(cè)腰椎峽部裂18例，雙側(cè)腰椎峽部裂21例。病變累及L4段32例，L5段66例。依據(jù)Meyerding分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度24例，Ⅱ度45例，Ⅲ度29例。臨床表現(xiàn)為下腰痛、坐骨神經(jīng)痛等。腰部過伸活動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重疼痛73例，間歇性跛行42例，淺感覺減退40例，下肢肌力減退36例，直腿抬高試驗(yàn)陽性37例。

1.2 診斷方法

臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀、術(shù)前MRI證實(shí)存在腰椎峽部裂或腰椎滑脫。經(jīng)過3個(gè)月以上嚴(yán)格保守治療效果差或反復(fù)發(fā)作的患者。并排除骨折、腫瘤及感染病例。

1.3 分組情況

98例患者按照手術(shù)方式不同分為3組，ALIF術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定（A組）29例，PLIF術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定（B組）35例、TLIF術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定（C組）34例，三組在年齡、性別及病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.4 手術(shù)方法

ALIF術(shù)：采用靜脈加氣管內(nèi)全麻，仰臥位，左側(cè)略抬高。采用腹直肌內(nèi)緣腹膜后入路，做旁正中縱行切口，于腹橫筋膜半環(huán)線下腹膜外分離至腰椎間盤前緣，保護(hù)腹主動(dòng)靜脈，結(jié)扎L4-5節(jié)段血管，顯露椎間盤及部分椎體。徹底切除腰椎間盤，撐開椎間盤高度，試模并選擇適合的融合器，內(nèi)充自體骨，將融合器植入椎體間隙。改俯臥位，后正中切口，顯露相應(yīng)節(jié)段雙側(cè)椎板，植入椎弓釘，椎板間植骨。

PLIF術(shù)：采用靜脈加氣管內(nèi)全麻，俯臥位，后正中切口暴露，C臂機(jī)定位后在病變節(jié)段上下椎體先打入椎弓根螺釘，然后鑿除下關(guān)節(jié)突，切除椎板間黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊和神經(jīng)根輕輕拉向一側(cè)，顯露出椎間盤，切開纖維環(huán)并切除椎間盤，用環(huán)狀刮勺刮除椎間盤上下軟骨板。用椎間融合器試模，確定合適型號(hào)椎間融合器，將自體骨粒填入椎間隙前部，夯實(shí)，試模并植入適宜的Cage。C臂確認(rèn)，并于相應(yīng)椎體擰入椎弓根釘。

TLIF術(shù)：全麻取俯臥位，常規(guī)后正側(cè)切口，暴露雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突，常規(guī)方法置入雙側(cè)椎弓根螺釘。切除癥狀明顯側(cè)或椎間隙相對(duì)狹窄側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從外后側(cè)切除椎間盤及上下終板軟骨，撐開椎間高度，試模并植入適合的腰椎間融合器，內(nèi)充同種異體松質(zhì)骨，植入椎間融合器，適當(dāng)壓縮椎間隙并產(chǎn)生前凸，緊固釘棒。C臂下檢查融合及螺釘位置。

1.5 療效判定及隨訪

所有病例在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月拍攝正側(cè)位和屈伸動(dòng)力側(cè)位X線片，觀察融合、內(nèi)置物有無松動(dòng)和移位及鄰近節(jié)段有無不穩(wěn)等情況，術(shù)前和術(shù)后1年行Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[2]、視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行比較。植骨融合判定[3]：①融合：椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＜4°；②可能融合：連續(xù)骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＜4°；③未融合：未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙，或骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＞4°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，均數(shù)以（x±s）表示，計(jì)量資料多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后及隨訪1年后ODI、VAS評(píng)分比較

三組患者接受相應(yīng)治療前、隨訪1年后療效評(píng)價(jià)見表1。三組患者治療前在ODI和VAS評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FODI=1.98、FVAS=2.51，P ＞ 0.05），手術(shù)1年后A組在ODI和VAS評(píng)分方面顯著高于B和C組。（FODI=4.38，P ＜ 0.05，q值分別為3.87、4.05和1.84；FVAS=3.50，q值分別為3.44、3.96和0.79）。

2.2 術(shù)后穩(wěn)定性比較

術(shù)后1年三組患者在術(shù)后融合率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.03，P ＞ 0.05），術(shù)后椎間隙高度方面三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值分別為4.02和3.79，P ＜ 0.05；q值依次為3.97、4.21、3.89和4.16，其中C組最高，A和B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q = 1.21和2.10）。

3 討論

退行性腰椎滑脫臨床上并不少見，以手術(shù)治療為主，解除神經(jīng)壓迫癥狀、恢復(fù)脊柱序列、加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性是目前共識(shí)性原則。ALIF、PLIF和TLIF技術(shù)均有治療本病的成功病例，但哪種是最適宜的融合方法仍有較大的爭(zhēng)議。

研究表明，ALIF最大優(yōu)勢(shì)在于可經(jīng)腹或腹膜外顯露L4/5和L5/S1椎間隙，避免后路剝離椎旁肌而導(dǎo)致的融合。但由于該操作過于復(fù)雜，在顯露中可能造成血管損傷、腹腔內(nèi)及腹膜外結(jié)構(gòu)、男性逆行射精等嚴(yán)重并發(fā)癥，且不適宜重度滑脫，因此近年來應(yīng)用漸少[4]。與PLIF相比，TLIF手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血少，時(shí)間短，后方融合植骨更為充裕，并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1年B、C組在ODI和VAS評(píng)分方面顯著好于A組，B與C組無差別，但術(shù)后椎間隙高度方面C組恢復(fù)最好，這與蔣偉宇等[5]研究結(jié)論一致。

總之，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)加椎弓根固定有利于腰椎滑脫的復(fù)位和維持正常的腰椎前凸，符合腰椎生物力學(xué)要求，是治療退行性腰椎滑脫的理想術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 寇獻(xiàn)斌. 退行性腰椎不穩(wěn)癥的診治研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（20）：3123-3125.

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[3] 李危石，陳仲強(qiáng)，郭昭慶，等. 椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：20-23.

[4] 姚女兆，王文軍，曹盛俊. 腰椎前路椎間融合術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2004，14（10）：629-631.

[5] 蔣偉宇，馬維虎，趙劉軍，等. TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫的療效分析[J]. 實(shí)用骨科雜志，2009，15（7）：484-486.

（收稿日期：2011-10-31）