湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥監(jiān)管措施及透明度案例研究

鐘方瑩， 楊詩(shī)汝， 張新平

1985年WHO于內(nèi)羅畢會(huì)議上指出，合理用藥即“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低”。到目前為止，不合理用藥依然是全世界所有國(guó)家都存在的嚴(yán)峻問(wèn)題。據(jù)WHO報(bào)告，全世界50%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，同時(shí)有50%的患者未能正確地使用。在我國(guó)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象較為突出，嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量和患者的健康。同時(shí)WHO研究認(rèn)為，藥品監(jiān)管不透明是造成不合理用藥的重要原因［1，2］。藥品使用作為藥品監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，其信息公開(kāi)十分必要。為有效地約束和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，我國(guó)頒布的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法》等法律要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行藥品信息公開(kāi)的措施。本文根據(jù)我國(guó)發(fā)行的合理用藥具體措施，以及促進(jìn)監(jiān)管信息公開(kāi)實(shí)施辦法，研究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為促進(jìn)合理用藥采取的措施及其信息公開(kāi)落實(shí)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出解決方案，同時(shí)為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥提出改進(jìn)建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究

通過(guò)檢索衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）、SFDA藥品評(píng)價(jià)中心等網(wǎng)站，獲取與促進(jìn)合理用藥策略及監(jiān)管透明相關(guān)內(nèi)容，在理論層面上，總結(jié)出我國(guó)為促進(jìn)藥品合理使用的策略及推行監(jiān)管信息公開(kāi)的策略。

1.2 案例調(diào)查法

根據(jù)本次調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥監(jiān)管措施及透明度的目的，選取了湖北省江陵縣兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（本文用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A、B表示）作為案例，并對(duì)每個(gè)案例建立檔案；現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)促進(jìn)藥品合理使用的策略目錄，透明度情況包括透明方式與透明對(duì)象等；收集并審核資料，錄入檔案；結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)案例促進(jìn)合理用藥監(jiān)管措施及透明度的情況進(jìn)行分析診斷。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥的策略

按照WHO促進(jìn)合理用藥的12條策略分類(lèi)［3，4］，總結(jié)出我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)促進(jìn)合理用藥的策略包括6類(lèi)17項(xiàng)具體措施（見(jiàn)表1）。被抽查的兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在推行促進(jìn)合理用藥的措施方面有所不同，表中分別用“√”表示已實(shí)施此項(xiàng)策略，“×”表示未實(shí)施此項(xiàng)策略。

表1 湖北省江陵縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥策略分析

表1可見(jiàn)，在WHO促進(jìn)合理用藥政策中與本研究有關(guān)的6項(xiàng)措施，在我國(guó)相關(guān)政策及實(shí)踐中均有體現(xiàn)。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，WHO策略中有2項(xiàng)策略（推行臨床指南和避免不正當(dāng)激勵(lì)）完全未得到實(shí)施；兩個(gè)衛(wèi)生院所采取措施分別占我國(guó)相關(guān)政策具體項(xiàng)目的8／17和10／17，其中均采取的措施有8項(xiàng)［（3）（4）（5）（7）（10）（14）（15）（17）］，占總數(shù)的8／17；均未采取的措施有7項(xiàng)［（1）（2）（6）（9）（11）（12）（13）］，占總數(shù)的7／17；第（8）項(xiàng)和第（16）項(xiàng)項(xiàng)目并未完全覆蓋落實(shí)。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥措施的透明度

從信息公開(kāi)的角度來(lái)分析，若這兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥信息公開(kāi)對(duì)象涉及面越廣，公開(kāi)方式越多，人們得到的反饋則越真實(shí)，同時(shí)也就說(shuō)明信息透明度越高。其中公開(kāi)對(duì)象表示該策略實(shí)施結(jié)果的反饋對(duì)象，公開(kāi)方式即反饋方式。見(jiàn)表2。

表2 兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥措施公開(kāi)透明情況

由表2可見(jiàn)，在這兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，對(duì)于同一策略，公開(kāi)對(duì)象和公開(kāi)方式都一致的措施數(shù)目為0項(xiàng)，同時(shí)具有公開(kāi)對(duì)象和公開(kāi)方式的分別為7項(xiàng)和9項(xiàng)；結(jié)合表1分析，兩家衛(wèi)生院所采用的監(jiān)管措施信息公開(kāi)率分別為7／8和9／10；8／9具有公開(kāi)對(duì)象的項(xiàng)目只有1～2類(lèi)公開(kāi)對(duì)象，主要為醫(yī)療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)及臨床科室和當(dāng)事人，7／8具有公開(kāi)方式的項(xiàng)目?jī)H有1種公開(kāi)方式，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A主要為個(gè)人約談，而衛(wèi)生院B主要為質(zhì)量通報(bào)；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A實(shí)施策略中第（4）和（5）項(xiàng)缺乏相應(yīng)的公開(kāi)對(duì)象。

3 討論與建議

本研究屬于定性研究。由于時(shí)間、精力、財(cái)力有限，本研究?jī)H選取湖北省江陵縣兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對(duì)象，樣本的覆蓋面較窄，有的問(wèn)題還需要進(jìn)一步改進(jìn)，并更加深入的研究。

根據(jù)WHO的6項(xiàng)促進(jìn)合理用藥的策略來(lái)分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已有部分實(shí)施，但實(shí)施策略覆蓋不全面，各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所采取的措施也有不同程度的差別。雖然，目前我國(guó)已采取有關(guān)政策來(lái)推行6大類(lèi)（17項(xiàng)）合理用藥監(jiān)管措施，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體實(shí)踐中，缺乏具體監(jiān)管，措施落實(shí)情況并不全面?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在所有已推行的措施項(xiàng)目中，信息公開(kāi)對(duì)象涉及面普遍狹窄和透明方式較少，并起不到完全信息公開(kāi)的作用，從而導(dǎo)致它們促進(jìn)合理用藥的作用發(fā)揮并不理想。對(duì)此提出以下建議。

3.1 加大合理用藥的監(jiān)管力度

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)踐的合理用藥策略主要涉及WHO促進(jìn)合理用藥的6項(xiàng)策略，但調(diào)查顯示推行情況并不十分理想，信息透明度較差。通過(guò)有關(guān)研究表明，WHO提出的促進(jìn)合理用藥措施，對(duì)于合理利用醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少患者醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)等方面具有顯著的作用［5］。我國(guó)若能順利推行，將在促進(jìn)合理用藥方面發(fā)揮巨大的作用。但由于我國(guó)在促進(jìn)合理用藥的法律政策方面尚不成熟，尚未形成符合我國(guó)特殊國(guó)情的一套完整體系，相關(guān)政策措施分布散亂，加之有關(guān)部門(mén)監(jiān)管力度不夠，對(duì)應(yīng)的配套措施不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理層面信息匱乏，缺乏正確的引導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥意識(shí)欠缺，實(shí)施意愿不強(qiáng)烈，最終導(dǎo)致難以發(fā)揮出促進(jìn)合理用藥的作用［6］。因此，制定一套完整的監(jiān)管體系，加大合理用藥的監(jiān)管力度，增加對(duì)我國(guó)促進(jìn)合理用藥政策的宣傳教育顯得十分必要。

3.2 增加監(jiān)管措施的透明度

雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取了部分措施以促進(jìn)合理用藥，但信息公開(kāi)環(huán)節(jié)極不完善，透明度很差，所以不能進(jìn)行有效的信息反饋，合理用藥的目的難以達(dá)到。究其原因，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院促進(jìn)合理用藥的監(jiān)管措施中，其信息公開(kāi)的對(duì)象、方式大部分都不明確并且范圍狹窄，例如只是建立了處方點(diǎn)評(píng)制度，但其點(diǎn)評(píng)的結(jié)果不能通過(guò)廣泛的、有效的途徑及時(shí)反饋給相關(guān)對(duì)象，相關(guān)部門(mén)就不能及時(shí)獲知其存在的不合理用藥現(xiàn)象，也就不能及時(shí)改進(jìn)處方質(zhì)量。這種情況的出現(xiàn)和我國(guó)缺少促進(jìn)合理用藥措施信息透明的相關(guān)研究也有緊密聯(lián)系［7］。因此，在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)培訓(xùn)的同時(shí)，也應(yīng)增加促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥及信息公開(kāi)的研究，提升其對(duì)合理用藥的關(guān)注程度，增加監(jiān)管措施的透明度，增強(qiáng)措施的實(shí)施力度，最終提高合理用藥水平與信息公開(kāi)度。

［1］ 張新平，曾麗，劉云云.國(guó)外藥品監(jiān)管透明度研究綜述［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（6）：49－51.

［2］ WHO.Measuring transparency in the public pharmaceutical Sector.Assessment Instrument［R］.Geneva：WHO，2009.

［3］ 陳莉，譚光明，黃銳，等.河南省某縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥現(xiàn)狀分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（7）：965－967.

［4］ 劉利群，盧祖洵，張新平.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理用藥情況分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28（8）：45－47.

［5］ 李川，李素華，楊?lèi)?WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)價(jià)方法研究［J］.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，（12）：7－39.

［6］ 陰佳，孫強(qiáng)，閆赟，等.寧夏農(nóng)村居民藥品知識(shí)及用藥行為研究［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（3）：152－154.

［7］ 郭磊，邵蓉.WHO在醫(yī)藥領(lǐng)域中推廣善治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中國(guó)醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理，2009，3（8）：92－96.