血管緊張素Ⅰ轉換酶基因插入/缺失多態性與中國漢族2型糖尿病人群腎病發病風險相關性的Meta分析

彭少華，陳婷，李彩蓉，陳勇

血管緊張素Ⅰ轉換酶基因插入/缺失多態性與中國漢族2型糖尿病人群腎病發病風險相關性的Meta分析

彭少華，陳婷，李彩蓉，陳勇

目的評價血管緊張素Ⅰ轉換酶(ACE)基因插入/缺失(I/D)多態性與中國漢族2型糖尿病人群發生腎病風險的相關性。方法由兩名評價者獨立采用計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫和萬方數據庫中的ACE基因I/D多態性與糖尿病腎病(DN)的病例對照研究，檢索時間范圍均為1994－01－01—2011－03－10。對符合納入標準的研究進行納入研究質量及數據提取后，采用RevMan5.1.6軟件進行Meta分析。結果共納入24項病例對照研究，共3 206例患者。Meta分析結果顯示，中國漢族人群攜帶至少1個I等位基因可以降低38%的DN發生風險〔OR=0.62，95%CI(0.52，0.75)，P＜0.00001〕;攜帶含有I等位基因的基因型能夠使發生DN的風險降低45%〔OR=0.55，95%CI(0.44，0.69)，P＜0.00001〕;攜帶含有D等位基因的基因型能夠使發生DN的風險增加1.74倍〔OR=1.74，95%CI(1.30，2.31)，P=0.0002〕。敏感性分析表明結果穩健性均較好。結論ACE基因I/D多態性與中國漢族2型糖尿病人群腎病易感性密切相關，D等位基因可能是易感基因，I等位基因可能是保護基因，但仍需進一步論證。

血管緊張素Ⅰ轉換酶;多態性，單核苷酸;糖尿病，2型;糖尿病腎病;Meta分析

糖尿病腎病(DN)常指因糖尿病(DM)引起的腎小球基底膜增厚、系膜擴張以及細胞外基質增生所導致腎小球的高濾過和蛋白尿［1］。DN是西方國家慢性腎衰竭、終末期腎病的首要原因，且使得糖尿病患者需要腎透析及腎移植的人數逐年上升［2］。DN的發病機制較為復雜，至今尚未十分清楚，學術界認為是多因素綜合作用所致［3］。其中，遺傳易感因素的作用愈發受到重視。研究表明:血管緊張素原(ACT)基因、醛糖還原酶(ACR)基因、葡萄糖轉運蛋白－1(Glut－1)基因、內皮細胞性一氧化氮合酶(eNOS)基因、細胞受體β－鏈固定區(TCR2β)基因及血管緊張素Ⅰ轉換酶(ACE)基因等基因多態性與DN的發生有關［4］。

在這眾多基因中，ACE基因插入/缺失(I/D)多態性與2型糖尿病〔T2DM，亦稱非胰島素依賴糖尿病(NIDDM)〕腎病易感性關系已成為研究的重點之一。自1994年Marre等［5］首次報道了ACE基因I/D多態性與DN關系以來，國內外涌現了大量的相關研究。國內關于ACE基因I/D多態性與DN易感性關系的報道，結果并不完全一致甚至是矛盾的［6－32］。鑒于此，本研究假設D等位基因為暴露因素，I等位基因為非暴露因素，利用Meta分析的方法，對國內的相關研究進行綜合定量評價，以期得出較一致的結論。

1 資料與方法

1.1 入選標準和排除標準入選標準:(1)研究設計為病例－對照研究;(2)研究主題為ACE基因I/D多態性與DN易感性;(3)報道的數據能夠計算出OR值及其95%可信區間(CI);(4)重復發表或數據相同的研究，按照Little等［33］推薦的方法選擇方法學質量更高、數據更全的研究;(5)病例組為NIDDM合并腎病，對照組僅為NIDDM，均有明確的診斷標準;(6)研究人群為漢族。排除:(1)不符合納入標準的文獻;(2)文中提供的數據不全且聯系作者未回復的文獻。

1.2 檢索策略由兩名評價員獨立進行檢索并交叉核對，遇有爭議則提請第3位評價員介入并通過討論達成一致。計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)和萬方數據庫(WANFANG)。同時手工檢索納入文獻的參考文獻，以期擴大檢索范圍。檢索時間均為1994－01－01—2011－03－10。以CBM為例，檢索策略為:

1.3 文獻質量評價納入的每個病例對照研究質量評價均由兩名評價員根據STREGA［34］標準獨立進行，若有爭議則提請第三位評價者介入并通過討論達到一致。STREGA包含以下6個方面:(1)樣本量是否充分;(2)診斷標準是否交待清楚;(3)分組匹配情況;(4)對照組是否與病例組具有可比性，對照組基因型分布是否符合H－W(Hardy－Weinberg)遺傳平衡定律;(5)基因檢測方法是否合理;(6)數據是否充分。以上6項，每滿足1項記為1分，總分≥3分的文獻認為質量可靠。

1.4 資料提取每個研究由兩名評價員獨立進行資料提取并交叉核對，不一致的地方通過討論解決。內容包括第一作者的姓名和發表年代、研究地點、研究對象的納入和排除標準、樣本量、基因檢測方法、分布位點等。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.1.6軟件進行統計分析。首先檢驗納入研究間的異質性，若同質性好(P＞0.1，I2＜40%)，則采用固定效應模型進行合并分析;反之則采用隨機效應模型，并根據可能導致異質性的原因進行亞組分析，同時采用逐一剔除的辦法進行敏感性分析［35］。效應量采用OR及其95%CI，檢驗水準α=0.05。當納入研究數在9個以上時，采用漏斗圖判斷發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果初檢出相關文獻218篇，使用EndNote X3軟件剔除重復文獻后余73篇，進一步閱讀文題和摘要剔除無關的文獻35篇，下載剩余的38篇進行全文閱讀，刪除隊列研究、綜述、無診斷標準的或重復發表的14篇文獻后，最終納入24項研究［9－32］。除1項［14］以英文發表外，其余均為中文發表，其中碩博士學位論文4篇［18，23，25－26］。

2.2 納入研究一般特征最終納入24項研究，DN組1 536例，NIDDM組1 670例。質量評價結果顯示，該24項研究均有明確的診斷標準，但5項研究［13，17，24，27－28］未告知診斷標準出處;病例對照組間可比性好、基因檢測方法合理、結果數據明確;除2項研究［18，23］外，對照組基因型分布均符合H－W遺傳平衡定律，所有研究質量評分均≥3分。納入研究的基本特征及質量評分見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 D等位基因(D vs.I)與DN的關系異質性檢驗結果顯示24項研究間存在異質性(P＜0.00001，I2=65%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示I等位基因能夠降低38%發生DN的風險〔OR=0.62，95%CI(0.52，0.75)，P＜0.00001，見圖1〕。

2.3.2 DD基因型(DD vs.DI+II)與DN的關系異質性檢驗結果顯示24項研究間存在異質性(P=0.009，I2=45%)，故采用隨機效應模型進行合并。結果顯示，含有I等位基因的基因型能夠使發生DN的風險降低45%〔OR=0.55，95%CI(0.44，0.69)，P＜0.00001，見圖2〕。

2.3.3 II基因型(II vs.DI+DD)與DN的關系異質性檢驗顯示24項研究間存在異質性(P＜0.00001，I2=64%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明含有D等位基因的基因型能夠使發生DN的風險增加1.74倍〔OR=1.74，95%CI(1.30，2.31)，P=0.0002，見圖3〕。

2.4 敏感性分析發表偏倚對D vs.I、DD vs.DI+II、II vs.DI+DD 3個結局指標分別逐次剔除單個研究及剔除不符合H－W平衡定律的2項研究［18，23］，結果顯示各合并結果并未發生實質性的改變，森林圖結構穩定，說明研究的結果穩健性較好。同時，按照診斷標準的不同分為“WHO標準”、“美國糖尿病協會標準”、及“未明確給出出處”3個亞組，結果均與整體分析結果相似，均具有統計學意義。以D vs.I結局指標為基準的漏斗圖顯示左右基本對稱，無明顯的發表偏倚(見圖4)。

3 討論

DN的遺傳易感性研究中，ACE基因I/D多態性與DN的易感性近十幾年來得到了廣泛的研究，特別是針對NIDDM患者［36］。ACE基因位于常染色體17q23，長21 kb，由26個外顯子和25個內含子組成，其第16內含子由于插入或缺失1個287 bp的DNA片段而表現為I/D多態性［37］。I/D多態性能顯著影響血漿和細胞的ACE水平，分為3種基因型:II型(2條等位基因均為插入型)、DD型(2條等位基因均為缺失型)及DI型(雜合子型)。自Marre等［5］1994年首次報道II型對DN有保護作用以來，后續的研究多表明D等位基因和DD基因型可增加DN發病的風險，但仍有部分研究結果與之矛盾。本次Meta分析顯示，ACE基因I/D多態性與中國漢族人群DN相關，D等位基因和DD基因型可能是中國漢族人群DN的危險因素，而I等位基因和II基因型則可能是其保護因素，且經過敏感性分析和亞組分析均顯示這一結果穩健性好。

表1 納入研究的一般特征及質量評分Table 1 Characteristic and methodological quality scores of the included studies

圖1 ACE基因D等位基因頻率與DN關系的Meta分析Figure 1 Meta－analysis of D vs.I genetic model of association between ACE I/D polymorphism and risk of DN

圖2 ACE基因DD基因型與DN關系的Meta分析Figure 2 Meta－analysis of DD vs.DI+II genetic model of association between ACE I/D polymorphism and risk of DN

圖3 ACE基因II基因型與DN關系的Meta分析Figure 3 Meta－analysis of II vs DI+DD genetic model of association between ACE I/D polymorphism and risk of DN

圖4 基于D vs.I的發表偏倚漏斗圖Figure 4 Funnel plot of publication bias based on D vs.I genetic model

2001 年屈會起等［38］發表了相關的Meta分析，與其相比:(1)本研究僅納入了T2DM合并腎病患者，更具有代表性;(2)前期研究發表至今已有十余年，這期間又有許多研究發表，需要更新;(3)本研究對納入研究進行了嚴格的質量評價，特別是進行了敏感性分析。這些措施使得本研究的論證強度更好，適用范圍更具體，但廣泛性有所減弱。

在群體遺傳學研究中，H－W遺傳平衡定律是基本定律，可反映樣本的代表性。本Meta分析把對照組是否符合H－W平衡定律作為評價文獻質量的一個重要指標。結果顯示有2項研究［18，23］不符合H－W平衡定律，對其進行剔除行敏感性分析，發現并未對結果構成實質性的影響，故仍將其納入Meta分析。盡管如此，本研究仍具有以下局限性:首先，局限性來源于Meta分析本身，Meta分析本質上是一種觀察性研究，一些偏倚不可避免;其次，來源于原始研究本身，病例－對照研究缺少對其他相關危險因素的調整，即使制定了嚴格的納入標準及通過嚴格的質量評價，仍不能保證所納入的研究中絕對不存在隱含的混雜偏倚;再次，盡管進行了廣泛地檢索，納入了灰色文獻(學位論文)，但漏斗圖并不是完全對稱，提示可能仍有潛在的發表偏倚。

對于臨床而言，可以對NIDDM患者進行ACE基因I/D多態性檢查以評估發生DN的可能性并采取相關的預防措施。對未來研究而言，則建議對結果進行相關文獻因素的校正，從而進行多因素分析的相關文獻的Meta分析。若條件成熟，特別建議對NIDDM患者發生DN風險進行全基因組聯的Meta分析。

綜上所述，本Meta分析基于當前的研究結果表明ACE基因I/D多態性與中國漢族NIDDM人群DN發病存在關聯，攜帶D等位基因是危險因素。但并不能肯定D等位基因和DD基因型是中國漢族人群DN的致病基因，I等位基因和II基因型則就是保護基因，尚需要進一步研究。

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Insertion/Deletion Polymorphism in the AngiotensinⅠ－Converting Enzyme Gene and Risk of Progression of Diabetic Nephropathy in Noninsulin－dependant Diabetes Mellitus among the Han Chinese Population:A Meta－analysis

PENG
Shao－hua，CHEN Ting，LI Cai－rong，et al．Department of Internal Medicine，Clinical Medical School，Hubei University of Science and Technology，Xianning 437100，China

ObjectiveTo evaluate the relationship between the insertion/deletion(I/D)polymorphism in the angiotensin I－converting enzyme(ACE)gene and risk of the progression of diabetic nephropathy(DN)in noninsulin dependant diabetes mellitus(NIDDM)among the Han Chinese population．MethodsCase－control studies of ACE gene I/D polymorphism and DN among the Han Chinese population that were published from January，1994 to March，2011 were indepently searched by two reviewers in databases including CNKI，CBM，VIP，and Wanfang．After having assessed the quality of these studies，we performed a meta－analysis using RevMan 5.1.6 software.ResultsA total of 24 case－control studies involving 3 206 patients met the inclusion criteria．Meta－analysis showed that，in the NIDDM subjects among the Han Chinese population，the risk of progression of DN decreaased by 38%in subjects with at least one I allele〔OR=0.62，95%CI(0.52，0.75)，P＜0.00001〕and decreased by 45%in those with the genetype containing I allele〔OR=0.55，95%CI(0.44，0.69)，P＜0.00001〕．In subjects with the genetype containing D allele，the risk increased by 1.74 times〔OR=1.74，95%CI(1.30，2.31)，P=0.0002〕．The sensitivity analysis showed all the.Resultswere robust．ConclusionACE gene I/D polymorphism is closely related with the DN susceptibility in the Han Chinese population with NIDDM．The D allele maybe the susceptibility gene，while I allele maybe the protection gene，although further research is warranted．

Angiotensin I－converting enzyme;Polymorphism，single nucleotide;Diabetes mellitus，type 2;Diabetic nephropathies;Meta－analysis

R 587.24

A

1007－9572(2012)12－4092－05

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.052

437100湖北省咸寧市，湖北科技學院臨床醫學院內科(彭少華，陳婷，李彩蓉);咸寧市中心醫院腎內科(陳勇)

陳婷，437100湖北省咸寧市，湖北科技學院臨床醫學院內科;E－mail:pengshaohua1974@163.com

2012－04－20;

2012－11－09)

(本文編輯:劉莉)