急診集束化治療對急性心力衰竭患者心肺功能的影響研究

盛燚，陳涵泳，方春春，吳龍川，李峰，陳琳，張喆

急診集束化治療對急性心力衰竭患者心肺功能的影響研究

盛燚，陳涵泳，方春春，吳龍川，李峰，陳琳，張喆

目的探討急診集束化治療對急性心力衰竭患者心肺功能的影響。方法選取2011年1月—2012年6月我院急診科就診的采用集束化治療的嚴重急性左心衰竭患者60例為集束化組，另選取2009年1月—2010年12月我院急診科就診的采用常規處理的嚴重急性左心衰竭患者58例為對照組。入急診室后均行常規處理，集束化組在此基礎上給予集束化治療，觀察兩組治療前后呼吸(RR)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、收縮壓(SBP)的變化及氣促緩解時間。結果集束化組與對照組治療前RR、SaO2、PaO2和SBP比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后集束化組較對照組RR減慢，SaO2、PaO2升高，SBP降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。集束化組氣促緩解時間(4.4±2.6)h短于對照組的(8.4±3.3)h，差異有統計學意義(t=7.383，P＜0.001)。結論

急診集束化治療能快速提高患者的SaO2及PaO2，顯著縮短氣促緩解時間，對患者短期內癥狀的改善和心肺功能的穩定療效顯著，值得臨床推廣。

心力衰竭;急診室，醫院;集束化治療

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是心力衰竭的癥狀和體征急劇發生的一種臨床綜合征［1］，臨床上以急性左心衰竭最為常見。發作時病情來勢兇猛，常以突發性呼吸困難為表現就診于急診科，是內科年齡≥65歲住院患者死亡的主要原因，且病死率和再住院率均明顯高于慢性心力衰竭［2］。而國內關于AHF急診早期干預的相關研究較少，我科根據本院條件依據相關指南制定急診AHF集束化治療策略［3－5］，取得了良好的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月—2012年6月我院急診科收治的采用集束化治療的嚴重急性左心衰竭患者60例為集束化組，其中男38例，女22例;年齡45～91歲，平均(70.1±8.3)歲。所有患者臨床表現為急性呼吸困難、呼吸頻速，端坐呼吸，體格檢查發現紫紺、雙肺干濕性啰音，胸部X線片符合肺血管床淤血、以肺門為中心的滲出。所有患者心功能按紐約心臟學會(NYHA)評分均為Ⅲ～Ⅳ級。另選取2009年1月—2010年12月我院急診科收治的采用常規處理的嚴重急性左心衰竭患者58例為對照組，兩組患者性別、年齡、原發病、心功能分級比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性，均符合AHF診斷標準［4］。

1.2 方法所有患者進入急診室后均行常規處理，依據入院時癥狀、肺部啰音及水腫等情況結合相關實驗室檢查結果綜合評估后根據收縮壓(SBP)水平給予擴血管、利尿、強心、嗎啡及其他血管活性藥物，使用方法以我國2010年制定的AHF的診斷治療指南為指導［4］。集束化組要求60～120 min內達到以下控制目標:(1)早期目標性SBP控制，2 h血壓達到控制目標:SBP 110～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均動脈壓(MAP)＞75 mm Hg;中心靜脈壓(CVP)8～15 mm Hg;尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1;(2)氧療目標:2 h目標脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95%:鼻導管或面罩吸氧20 min后SpO2＜90%，則行無創正壓通氣支持:經面罩正壓通氣，無創模式采用持續氣道正壓通氣(CPAP)+壓力支持(PSV)［6－7］:起始為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，每5～6 min增加1～2 cm H2O，直到合適的治療通氣參數，吸氧濃度(FiO2)40%～50%，潮氣量6～8 ml/kg，根據病情調整，持續應用至呼吸困難緩解或患者不能耐受及需要氣管插管;(3)心律失常管理:2 h內快速性心房纖顫心率控制在110次/min，心動過緩者行臨時起搏治療;(4)合并急性冠脈綜合征:有經皮冠狀動脈介入(PCI)指征者60 min內行急診PCI治療;(5)血糖管理:胰島素強化治療，控制血糖≤7.5 mmol/L，并避免低血糖發生。觀察患者治療前和搶救治療后收住院前的呼吸(RR)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、SBP的變化及氣促緩解的時間。

1.3 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后RR、SaO2、PaO2和SBP比較集束化組和對照組治療前RR、SaO2、PaO2和SBP比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后上述指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.2 兩組氣促緩解時間比較集束化組氣促緩解時間(4.4±2.6)h明顯短于對照組的(8.4±3.3)h，差異有統計學意義(t=7.383，P＜0.001)。

表2 兩組患者治療前后RR、SaO2、PaO2和SBP比較±s)Table 2 Comparison of RR，SaO2，PaO2and SBP between two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后RR、SaO2、PaO2和SBP比較±s)Table 2 Comparison of RR，SaO2，PaO2and SBP between two groups before and after treatment

注:RR=呼吸，SaO2=動脈血氧飽和度，PaO2=動脈血氧分壓，SBP=收縮壓

組別例數RR(次/min)治療前13集束化組6036±1118±1065±1296±957±493±8164±13125±10 t治療后對照組5838±1128±1069±1191±959±788±9160±14141±治療后SaO2(%)治療前治療后PaO2(mm Hg)治療前治療后SBP(mm Hg)治療前值001 0.9875.6001.8862.6601.9143.3121.6097.372 P值0.326＜0.0010.0620.0090.0580.0010.110＜0.

3 討論

AHF臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭較少見。急性左心衰竭指急性發作或加重的心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降，肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征［4］，是基層醫院急診最常見的心血管危重癥之一。本研究選擇AHF患者就診最突出的癥狀“氣促、呼吸困難”作為一項觀察指標，因為呼吸困難的緩解是心肺功能穩定的最終體現。同時急性左心衰竭并發肺水腫時以急性Ⅰ型呼吸衰竭(低氧血癥型)為主，RR、SaO2、PaO2能有效反映出患者肺功能的變化，間接反映出肺水腫的好轉及肺部氧合功能的改善情況。而SBP能有效反應左心室收縮期后負荷的情況，故選擇急診能最快獲取的RR、SaO2、PaO2、SBP 4項指標進行動態觀察。本研究結果顯示，治療前集束化組與對照組RR、SaO2、PaO2和SBP比較無差異;治療后集束化組較對照組RR明顯減慢，SaO2、PaO2明顯升高，SBP明顯降低，同時集束化組氣促緩解時間明顯短于對照組。分析其機制有以下幾方面:(1)快速控制引起心力衰竭加重的容量負荷增多及壓力負荷過高的問題，快速減輕心臟前后負荷，降低心臟做功及心肌耗氧。(2)氧療達標時間的縮短能有效改善心肌缺氧，增強心肌收縮力，穩定呼吸循環功能。(3)嗎啡的早期使用能有效緩解患者煩躁瀕死的緊張情緒，協同擴張肺部血管降低心臟負荷，減少心臟耗氧量。(4)積極控制高血糖減輕了對心臟毒性作用。(5)快速糾正心律失常及電解質紊亂，穩定血流動力學。盡早開通梗死冠狀動脈恢復冠狀動脈循環，改善缺血缺氧，挽救損傷心肌。

實施集束化策略應注意以下幾個方面:(1)開通AHF綠色搶救通道，制定AHF急診搶救路徑，由急診科AHF處理經驗豐富的高級醫師指導搶救，保證急診早期集束化目標性治療策略的實施質量;(2)盡快降低過高的心臟壓力負荷并保證合理的MAP:血壓控制達標，當SBP≥160 mm Hg時應選擇血管擴張劑和袢利尿劑;100≤SBP＜160 mm Hg時選擇袢利尿劑;SBP＜100 mm Hg時選擇正性肌力藥、縮血管藥［6］。在血壓明顯增高的嚴重左心衰竭合并肺水腫的患者，早期、快速地控制血壓至目標水平非常重要，本研究使用硝酸甘油注射液的方法是:以10 μg/min開始微泵注射，每5 min根據血壓調整1次劑量，每次倍增至開始血壓下降，維持該劑量至接近目標血壓時逐漸減量，以最低劑量維持血壓至目標水平。大部分患者在1 h內可穩步控制達標，本研究中未出現血壓快速下降后引發缺血性腦卒中的情況。(3)嗎啡的使用應在急性左心衰竭的早期階段，患者焦慮不安、呼吸困難呈端坐呼吸時，可靜脈緩慢注射3 mg，30 min后重復。(3)降低容量負荷:呋塞米使用后需30 min評估1次利尿效果，未達到目標尿量可追加劑量或微泵持續注射［8］。(4)如面罩吸氧效果不佳，應盡早行無創面罩輔助通氣，可有效降低呼吸功，改善氧合功能［7］。(5)大面積心肌梗死引發嚴重左心衰竭者盡早行再灌注治療是改善預后降低病死率的關鍵［9］。

國外近年已非常重視AHF院前及急診早期處理的研究，并提示急診早期治療能改善患者預后［6］。而國內關于AHF急診早期干預對患者影響的相關研究尚未見報導。集束化治療的概念已經被廣泛用于膿毒性休克的早期救治并取得了廣泛認可。急性心力衰竭的嚴重階段往往合并急性肺水腫及呼吸衰竭，對這種急性循環及呼吸功能衰竭早期阻斷其惡性病理循環是急診醫生所關注的［10］。國內沈洪［11］近年提出了心血管急癥的目標性救治的概念為我們拓展了思路，但在臨床研究中仍然有很多問題需要解決。具體到每例患者的不同病情、合并癥的情況以及對藥物的不同反應效果，綜合、動態的分析后給予個體化、動態的治療仍然是搶救成功的關鍵。

本研究結果提示，本科依據在AHF診治及早期處理的相關指南和專家共識所制定的急診早期集束化目標性治療策略能在更短的時間內使患者的呼吸功能及左心功能趨于穩定，顯著縮短呼吸困難的緩解時間，能快速改善患者的SaO2及PaO2，使患者的呼吸困難癥狀在短時間內獲得緩解，對患者短期內癥狀的改善和穩定病情有積極的作用，但對患者長期存活率的影響尚需大量資料的積累及循證醫學證據的支持，這也是以后研究的方向。

1Gheorghiade M，Zannad F，Sopko G，et al．Acute heart failure syndrome:current state and framework for future research［J］．Circulation，2005，112(25):3985－3968．

2 欒曉軍，王國干.急性心力衰竭的流行現狀和診治進展［J］.心血管病學進展，2010，31(6):800－804．

3 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076－1096．

4 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(3):195－208．

5 張榮峰，田曉晨，夏云龍，等.急性心力衰竭綜合征目前的認識和建議:2010年美國心臟學會急性心力衰竭綜合征治療指南解讀［J］.中國醫師進修雜志，2012，35(7):70－73．

6 李培杰，楊小華，鄭寧.2006美歐急性心力衰竭患者院前及早期住院推薦建議簡讀［J］.中國急救醫學，2008，28(6):564－567．

7 何麗蓉，況九龍.無創通氣與急性心源性肺水腫研究進展［J］.中國危重癥急救醫學，2011，23(9):574－575．

8 李加賓，洪華山.強化利尿在慢性心力衰竭急性失代償期治療中的價值［J］.中國危重癥急救醫學，2011，23(6):359－362．

9 汪雁博，王學超，傅向華.ST段抬高性心肌梗死藥物－介入聯合再灌注治療的研究進展［J］.中國全科醫學，2011，14(11):3674．

10 任彥青，張春曉，劉世剛，等.急性心力衰竭的臨床特點及治療進展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(8):1200．

11 沈洪.心血管急癥早期目標性救治［J］.中國危重癥急救醫學，2010，22(2):69－70．

Influence of Bundle Treatment on Cardiopulmonary Function of Patients with Acute Heart Failure

SHENG Yi，CHEN Han－yong，FANG Chun－chun，et al．Department of Emergency，the Affiliated Yuhang Hospital of Hangzhou Normal University Medical College，Hangzhou 311100，China

ObjectiveTo observe the influence of bundle treatment on cardiopulmonary function of patients with acute heart failure．Methods60 patients with severe acute left ventricular failure underwent bundle treatment in emergency department of our hospital from January 2011 to June 2012 were selected as bundle treatment group，while 58 patients with severe acute left ventricular failure underwent conventional treatment from January 2009 to December 2010 were selected as control group．Both groups were given routine treatment after admission，and the bundle treatment group was also given bundle treatment．The RR，SaO2，PaO2，SBP and remission time of breath shortness of the two groups were observed.ResultsRR，SaO2，PaO2and SBP between bundle treatment and control group before treatment showed no statistically significant differences(P＞0.05)．After treatment，the RR in bundle treatment group was slowed，the SaO2and PaO2were increased and the SBP was decreased(P＜0.05)．The remission time of breath shortness in bundle treatment group(4.4±2.6)h was shorter than that of the control group(8.4±3.3)h(t=7.383，P＜0.001)．ConclusionBundle treatment can quickly improve patients'SaO2and PaO2，significantly shorten the remission time of breath shortness and achieve satisfactory effect on patients'short term symptoms and cardiopulmonary function stability．

Heart failure;Emergency service，hospital;Bundle treatment

R 541.61

A

1007－9572(2012)12－4118－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.060

311100浙江省杭州市，杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院急診醫學科

盛燚，311100浙江省杭州市，杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院急診醫學科;E－mail:sshengyi@126.com

2012－07－12;

2012－11－12)

(本文編輯:陳素芳)