硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)中的應(yīng)用

遼寧省遼陽市遼化總醫(yī)院麻醉科（111003） 張立冬

硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)中的應(yīng)用

遼寧省遼陽市遼化總醫(yī)院麻醉科（111003） 張立冬

目的 探討硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法 選擇34～68歲腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)108例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為A、B兩組。A組54例患者入室后先行L2～3椎間隙硬膜外穿刺，向上置管4cm，給予試驗量后觀察無不適再施行靜脈全麻。B組采用全憑靜脈麻醉。兩組患者術(shù)中均采用了靶控輸注（TCI）的靜脈給藥方法，記錄觀察術(shù)中輸液、輸血量、麻醉用藥量，術(shù)中平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化及術(shù)終蘇醒期一般情況。結(jié)果 A組整個手術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，肌肉松弛，所用靜脈全麻藥、肌松藥等明顯比B組少（P＜0.01），蘇醒快、無痛，硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻利于腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)。兩組患者麻醉過程順利，所有患者均安全度過手術(shù)期，術(shù)畢復(fù)蘇后直接送回病房，術(shù)后均無明顯的麻醉后并發(fā)癥。結(jié)論硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)中是安全有效的。

硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻 腹腔鏡 陰式子宮全切

腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)的麻醉方法一般選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，但腰硬聯(lián)合麻醉時常有麻醉平面難以控制的現(xiàn)象。我們選用硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻用于該手術(shù)，并與全憑靜脈麻醉比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2012年3月，隨機選擇行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)患者108例。年齡34～68歲。體重43～83kg。ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常。于術(shù)前30分鐘肌注咪唑安定5mg，東莨菪堿0.3mg。隨機分為兩組：硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻組（A組）和全憑靜脈麻醉組（B組），兩組患者一般情況比較無差異。

1.2 方法 兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，術(shù)前15分鐘肌注咪唑安定2～3mg，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg，并監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（EKG）、動脈血氧飽和度（SpO2）。A組患者首先選擇L2～3椎間隙行硬膜外腔穿刺，向頭側(cè)置管4cm。穿刺置管成功后硬膜外腔注射2%利多卡因3mL，無全脊麻后開始全身麻醉誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)用芬太尼3μg／kg、Graseby3500泵靶控輸注（TCI）丙泊酚（血漿濃度設(shè)為4μg／mL）及仙林0.1mg／kg推注，氣管插管后術(shù)中憑手術(shù)進(jìn)展及患者反應(yīng)情況調(diào)整異丙酚血漿濃度為2.5～3.5μg／mL，微量泵泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），并酌情推注仙林維持肌松，硬膜外于術(shù)前再給予0.5%羅哌卡因5mL，并每隔1.5小時間斷追加0.5%羅哌卡因3～5mL。B組患者選擇全憑靜脈麻醉，全麻方法同A組，術(shù)畢前10分鐘追加芬太尼0.05mg。兩組均用血定安及平衡液輸注維持血壓。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)水平30%時，靜推麻黃堿每次5～10mg。如果出現(xiàn)HR＜50次／分鐘，則要求靜注阿托品每次0.3mg。根據(jù)血細(xì)胞比容（Hct）、血紅蛋白（Hb）等給予成份輸血。A組術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛，B組術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 整個麻醉手術(shù)過程連續(xù)監(jiān)測記錄平均動脈壓（MAP）、HR、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、SpO2、EKG，手術(shù)時間＞3小時者監(jiān)測動脈血氣。記錄靜脈麻醉藥量、肌松藥用量、麻醉蘇醒時間、拔管時間及蘇醒期一般情況。

1.4 統(tǒng)計分析 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組患者在體重、年齡、身高比較差異無顯著性（P＞0.05）。手術(shù)時間比較差異無顯著性。手術(shù)期間輸液、輸血量兩組比較差異無顯著性。A組靜脈麻醉后10分鐘MAP顯著下降（P＜0.01），但基本在正常范圍。B組麻醉后MAP波動較小。A組麻醉后MAP10分鐘、20分鐘、30分鐘下降大于B組患者，P＜0.05，見表1。兩組 HR波動均不明顯，見表1。A組給予的仙林、丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于B組，P＜0.01，見表2。A組蘇醒時間、無痛、不煩躁，蘇醒期不良反應(yīng)明顯少于B組，P＜0.01，見表3。

表1 兩組MAP、HR比較

表2 兩組麻醉用藥量比較

表3 兩組蘇醒期不良反應(yīng)比較

3 討 論

近年來靜脈麻醉因為新的靜脈麻醉藥的不斷出現(xiàn)而越來越受廣大麻醉醫(yī)師的歡迎。瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快、半衰期短、消除迅速，丙泊酚也有這些特點［1］，將兩者聯(lián)合應(yīng)用于TCI，使靜脈麻醉的可控性大大加強。為了獲得良好的肌松，同時減少全麻的用藥量，并提高術(shù)畢的蘇醒期質(zhì)量，我科腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)采用硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻。

本研究兩組病例的心率變化無顯著性，說明硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻對循環(huán)的影響與全憑靜脈麻醉相比較差異不大。椎管內(nèi)麻醉后下肢、盆腔、下腹部血管擴張引起的相對血容量不足加上誘導(dǎo)氣管插管時大劑量的靜脈麻醉藥的直接抑制是循環(huán)系統(tǒng)變化的主要原因［2－3］。及時補充血容量，合理應(yīng)用麻黃堿（收縮壓＜90mmHg或下降30%以上時）或阿托品（HR＜50次／分鐘）是很有必要的。強調(diào)在麻醉手術(shù)期間嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意因人為CO2氣腹和手術(shù)體位引起患者生理功能紊亂和相關(guān)并發(fā)癥的處理。手術(shù)時間＞3小時者，必須檢查動脈血氣。出血多者要進(jìn)行成份輸血。

由于A組聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，且局麻藥能降低丙泊酚催眠劑量的34.4%［4］，因此減少丙泊酚血漿濃度以減少丙泊酚用量。并且硬膜外麻醉提供良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用使阿片類藥物和肌松藥的用量也減少。再且在手術(shù)結(jié)束前20分鐘就可以減少或停用靜脈麻醉藥，全憑硬膜外阻滯麻醉完成手術(shù)和開展術(shù)后鎮(zhèn)痛［5］，進(jìn)一步減少全麻藥的用藥量。A組蘇醒時間明顯要比B組短，蘇醒時的一般情況比B組要好，蘇醒徹底。B組由于是全憑靜脈麻醉，麻醉深度要足夠，而且一般要在手術(shù)結(jié)束前5～10分鐘才停用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后才停用瑞芬太尼，在蘇醒期往往還要加用少量芬太尼或者曲馬多鎮(zhèn)痛，以防患者疼痛燥動等［6］。因此，B組所用丙泊酚、瑞芬太尼、仙林劑量明顯要比A組多。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)中有用藥量少、麻醉效果好、麻醉后并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是在靜脈誘導(dǎo)氣管插管時對血壓有一定影響。只要在麻醉手術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)觀察和管理，該方法具有有效性、安全性、可行性，值得推廣。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑒 .現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：481

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［3］丁蕊 .靜脈復(fù)合全麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于胃癌根治術(shù)療效分析［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2009，23（2）：96

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［5］費建芬，錢小敏，湯程，等 .全麻復(fù)合硬膜外麻醉在開胸手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24：345

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Application of epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

Zhang Lidong.Department of Anesthesiology，Chemical General Hospital in Liaoyang City，Liaoning Province，111003，China.

Objective To investigate the epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the feasibility of the application.Methods 34～68－year－old laparoscopically assisted vaginal hysterectomy 108cases，ASAⅠ～Ⅱgrade，were randomLy divided into A，B group，A group of 54cases of patients who choose to enter after the first intervertebral space L2－3epidural extemal cavity puncture，catheter upward 4cm.The amount given after the experiment does not further the purposes of nonobservation of intravenous anesthesia.B TIVA group.Two groups of patients in both cases a target－controlled infusion（Target controlled infusion，TCI）method of intravenous administration，recording observation during infusion，blood volume，the volume of narcotic drugs，intraoperative MAP，HR changes and the operation period of the end to wake up under normal circumstances.Results A group of the entire anesthesia hemodynamic stability，muscle relaxant，used intravenous anesthetic－wide，such as muscle relaxants signiricantly less than the B group（P ＜0.01），to wake up fast，painless，epidural block combined with intravenous－wide Ma conducive to laparoscopically assisted vaginal hysterectomy process.Two groups of patients the course of the smooth conduct of anesthesia，all patients are safe through the operative period，patients returned directly after completion of the recovery ward，there was no significant postoperative complications after anesthesia.Conclusions The epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy is safe and effective.

epidural block combined with intravenous anesthesia laparoscopic vaginal hysterectomy

(本文編輯 遲東英）