外傷性小腸破裂49例診斷及治療

山東省平度市中醫(yī)院外科（266700） 焦世峰 趙修勇 孫官珍

我院自1999年1月至2010年12月共收治外傷性小腸破裂49例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男41例，女8例。年齡19～63歲，以20～40歲最多占69.4%（34/49）。交通事故傷13例，撞擊傷10例，刀刺傷15例，墜落傷6例，擠壓傷5例。傷后到就診時間≤1小時8例，≤6小時25例，≤12小時12例，≤24小時4例。本組44例有典型腹膜炎癥狀和體征，占89.8%。有休克表現(xiàn)者16例，占32.7%。行診斷性腹腔穿刺48例，共穿刺54例次，一次穿刺陽性者43例（89.5%），兩次穿刺陽性4例，總陽性率為97.9%。33例做腹部X線檢查，發(fā)現(xiàn)氣腹征19例（57.5%）。

1.2 治療方法 經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，靜滴甲硝唑和廣譜抗生素，在補充血容量和糾正休克的基礎(chǔ)上，急診剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸破裂位于空腸26例，回腸23例。小腸1處破裂36例，2處破裂9例，多處破裂4例。合并胃損傷2例，肝損傷1例，脾破裂5例，腎損傷2例，結(jié)腸損傷7例，胰腺損傷1例，腸系膜損傷6例，肋骨骨折和骨盆骨折各2例。手術(shù)方式：腸破裂單純縫合修補術(shù)27例，腸部分切除腸吻合20例，小腸縫合加結(jié)腸造口、擇期部分切除吻合術(shù)2例，伴有胃、腎損傷者原位縫合4例，伴脾破裂切除5例，部分肝切除1例。術(shù)中用生理鹽水、甲硝唑及慶大霉素溶液徹底清洗，放置引流管。術(shù)后繼續(xù)靜滴甲硝唑、廣譜抗生素及營養(yǎng)支持治療。

1.3 結(jié)果 本組49例全部痊愈。術(shù)后并發(fā)切口感染2例，切口裂開1例，腹腔殘余感染1例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。

2 討 論

2.1 診斷 有明顯的外傷史，傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，多數(shù)有腹膜炎的癥狀和體征，本組占89.8%。合并有內(nèi)出血或多臟器損傷者常伴有休克表現(xiàn)，本組為32.7%。尚有10.2%的患者有腹痛、腹脹，而腹膜炎體征不典型，可能破裂孔較小，其早期癥狀不典型，難以診斷。對這類患者應(yīng)嚴格觀察，或行其他檢查，X線檢查有膈下游離氣體。本組33例X線檢查中有典型氣腹征19例（57.5%）。由于小腸破裂處的黏膜外翻、水腫、腸內(nèi)容物的瘀積，X線檢查可出現(xiàn)陰性結(jié)果。診斷性腹腔穿刺，能幫助早期診斷。本組腹穿陽性率為97.9%。

2.2 治療 小腸外傷治療的成敗與損傷部位、程度、就診和手術(shù)時間及有無合并其他臟器傷有關(guān)。1）縫合修補術(shù)：對單純的空腸、回腸破裂，傷后6小時內(nèi)診斷，無廣泛損傷、無嚴重的多臟器損傷及腸系膜損傷者，可行單純縫合修補術(shù)。本組小腸縫合27例，合并結(jié)腸損傷縫合2例，縫合后損傷處放置引流管。2）部分小腸切除一期吻合術(shù)：對小腸短距離內(nèi)的多發(fā)破裂，伴有腸系膜損傷、出血、水腫、血運不良，應(yīng)徹底清除穿孔周圍的壞死組織，切除病變部位的腸管，一期吻合。既使是一處破裂，如就診時間晚，破裂處有嚴重充血、水腫或損傷周徑超過2/3以上者，也應(yīng)行腸切除吻合，吻合口處留置引流管。本組小腸部分切除吻合20例，并升結(jié)腸損傷1例、乙狀結(jié)腸損傷2例行部分切除吻合、切除病變腸管及兩側(cè)5cm正常腸管。3）小腸縫合加結(jié)腸造口術(shù)：本組2例適用于小腸損傷合并有嚴重的結(jié)腸損傷，腹腔污染嚴重者。用生理鹽水、抗生素溶液徹底沖洗腹腔，小腸縫合，損傷結(jié)腸部分切除，近端造口，待全身情況及局部炎癥好轉(zhuǎn)后（4～6周），行二期手術(shù)，閉合造口。4）合并多臟器損傷和有腹部后滲液者術(shù)中應(yīng)徹底清洗腹膜后間隙的漏出液，然后加用抗生素溶液沖洗，應(yīng)重視腹膜后間隙的引流通暢及相應(yīng)臟器的處理。