微創手術治療高血壓腦出血150例臨床分析

遼寧省西豐縣第一醫院（112400） 范 偉

現對我科1999～2009年間開展的微創手術治療高血壓腦出血的患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例中男82例，女68例。年齡32～91歲。所有病例均經頭顱CT證實，出血量按田氏公式計算，即根據CT影像，出血量（mL）＝0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×血腫層面數。血腫量20～100mL，其中20～50mL112例，50～80mL26例，80mL以上12例。發病后6小時內手術115例，6～24小時手術23例，超過24小時手術8例。血腫位于殼核區者105例，丘腦18例，腦實質內伴腦室出血27例；術前患者意識障礙呈中度昏迷58例，嗜睡至昏迷者92例。

1.2 治療方法 1）標出頭顱體表標志：矢狀線、外側裂、中央溝。2）根據頭顱CT選取血腫最大層面，躲開功能區及主要血管區定出體表穿刺點，并于體表標記后再次行頭顱CT復查。3）據復查頭顱CT片于顯示穿刺點標記物的層面測出穿刺點距血腫中心距離為穿刺深度，選擇血腫中心為靶點，方向指向靶點。4）局麻下小切口鉆顱后抽吸，壓力不亦過大。硅膠管妥善固定。第2天起血腫腔內注入尿激酶5萬U，夾閉引流管3～4小時開放。放管一般3～4天，也可適當延長放管時間，一般不超過7天。

2 結 果

2.1 發病到手術時間及首次血腫抽吸量 術中抽吸量/術前血腫量（根據日本多田血腫量計算公式計算血腫量）。首次手術血腫排出為：20～50mL者排出5～10mL86例，10～30mL25例，＞30mL1例；50～80mL者排出5～10mL16例，10～30mL8例；＞30mL2例。80mL以上者排出10～30mL7例，＞30mL5例。首次抽吸血腫量均在20%～50%。

2.2 血腫排出時間及量 每位患者分別于術后24小時內、2天、3天做頭顱CT，根據日本多田血腫量計算公式計算血腫量，并計算血腫排出率。血腫排出率為：20～50mL者24小時排出率為33%～76%，2天為55%～89%，3天為63%～98%；50～80mL者24小時排出率為37%～60%，2天為60%～86%，3天為70%～96%；80mL以上者24小時排出率為35%～52%，2天為45%～78%，3天為68%～89%。

手術血腫清除率24小時為35%～63%，2天為53%～84%，3天為67%～94%。

2.3 愈后情況 生活自理者98例，死亡12例。

3 討 論

以往研究表明，高血壓腦出血大多出血在20～30天后停止，并形成血腫，但部分血壓較高或經降壓治療波動較大者可持續出血3～5小時，一般在6小時后出血停止并在血腫周圍形成水腫且逐漸加劇[1]。由于血腫急性占位擠壓及血液成分對周圍腦組織的損害，使血腫周圍正常腦組織發生海綿樣變性、壞死，激發出血和腦水腫等一系列病理改變。清除血腫就可能迅速解除腦組織壓迫，使腦水腫腦缺氧大大減輕，從而有效保護腦組織[2]。

關于術中血腫清除量的計算，因手術的目的主要在于通過清除血腫而降低顱內壓，使受壓（不是破壞）的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環[3]，為計算手術中清除血腫量最小值可達到手術目的。我們引用Langfitt于1996年的顱腔容積－壓力曲線實驗結果，不難看出，顱腔容積壓力曲線表現為指數函數，壓力驟增的轉折點即臨界點，在達到這一臨界點之前，顱內對容積增加尚有代償能力，達到機體可以承受的病理平衡，但超過臨界點即失代償，這時顱內容積微小的增加，可使顱內壓劇增，加重腦移位、腦疝，發生中樞衰竭危象[4]。因幕上血腫＞30mL即表現腦受壓，易發生腦疝[5]，我們估且設清除血腫量最小值為X，顱內容積臨界值為30mL，已知血腫量為A，則X＝A－30mL。如患者出血量據頭顱CT測得為40mL，則術中最少應清除10mL，方可緩解腦受壓。術后我們采用5萬U尿微酶溶于3mL生理鹽水中，前2天每天注入2次，以后每天注入1次，閉管4小時后開放，效果理想。

[1] 易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進展[J].國外醫學，腦血管病分冊，1995，3：149

[2] 傅元貴，李永坤，李愛民，等.微創治療高血壓性腦出血157例[J].臨床醫學，2005，25（11）：43

[3] 單寶昌.高血壓殼核出血超早期微創清除治療[J].中華神經外科雜志，2001，2：17

[4] 王忠誠.神經外科學[M].湖北科學技術出版社，1998：59

[5] 江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學[M].第二軍醫大學出版社，1999：259