右美托咪定復合依托咪酯乳劑在內鏡逆行胰膽管造影中的麻醉效果

李 坤，李艷朔，蘭海濤，劉 勇，牛金柱，張敬明

右美托咪定復合依托咪酯乳劑在內鏡逆行胰膽管造影中的麻醉效果

李 坤，李艷朔，蘭海濤，劉 勇，牛金柱，張敬明

目的 觀察右美托咪定復合依托咪酯乳劑在內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)中的麻醉效果。方法 選擇行ERCP的患者60例，隨機分為右美托咪定復合依托咪酯乳劑組(觀察組)和依托咪酯乳劑組(對照組)，每組30例。觀察組靜脈微量泵注右美托咪定，芬太尼、咪噠唑侖、依托咪酯乳劑誘導后連接微量泵，依托咪酯乳劑持續輸注維持麻醉;對照組給予芬太尼、咪噠唑侖、依托咪酯乳劑誘導后連接微量泵，依托咪酯乳劑維持麻醉。兩組均根據術中體動、嗆咳情況調整輸注速度及追加芬太尼。觀察記錄手術時間、清醒時間、依托咪酯乳劑及芬太尼總用量，不同時段心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、鎮靜效果、不良反應發生率、內鏡醫師及患者滿意度。結果 觀察組依托咪酯乳劑及芬太尼總量少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);麻醉誘導完成后觀察組不同時段HR均下降、MAP均輕度升高，對照組不同時段HR、MAP均升高，與T0比較差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組不同時段HR均低于對照組，MAP在T15、T20、T30時段均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組鎮靜效果優于對照組(P＜0.01);觀察組體動、嗆咳及肌陣攣發生率低于對照組，內鏡醫師滿意度高于對照組(P＜0.05)。結論 右美托咪定復合依托咪酯乳劑用于ERCP麻醉，是一種安全有效、醫患雙方均滿意的麻醉方法。

右美托咪定;依托咪酯;胰膽管造影術，內窺鏡逆行

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已廣泛應用于臨床，其對麻醉的要求是不插管全麻并保留自主呼吸。常用的鎮痛、鎮靜藥物均存在呼吸抑制危險、體動反應或不良反應多等，加之操作時采用俯臥位更易致呼吸抑制，同時手術的侵入性刺激使患者難以耐受長時間操作。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抑制應激等作用，輔助用于麻醉可減少麻醉藥的用量，減少不良反應，為患者提供更佳的麻醉方案［1］。此外其對呼吸抑制作用輕微，且對阿片類鎮痛藥物的呼吸抑制無協同作用［2］。本文觀察右美托咪定復合依托咪酯乳劑在ERCP中的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2012年1月擬行內鏡逆行胰膽管取石及支架植入術60例，男32例，女28例;年齡45～76歲;體重 50～75 kg;美國麻醉醫師學會分級標準(ASA)為Ⅱ、Ⅲ級。均無嚴重心肺疾病，無依托咪酯乳劑或脂肪乳過敏史，無嚴重打鼾或乙醇濫用史，無精神異常，術前均意識清楚、合作。將患者隨機分為右美托咪定復合依托咪酯乳劑組(觀察組)和依托咪酯乳劑組(對照組)，每組30例。觀察組男16例，女14例;平均年齡(62±14)歲;平均體重(60±15)kg。對照組男16例，女14例;平均年齡(61±15)歲;平均體重(59±16)kg。兩組年齡、性別、體重比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。手術由同一操作熟練的醫師進行。

1.2 麻醉方法 兩組麻醉前30 min均肌內注射阿托品0.5 mg，開放上肢靜脈，取俯臥位，右側肩下置斜坡墊，頸部放松、頭偏向右側，常規鼻導管持續吸氧(3～5 L/min)，采用邁瑞T5型生命體征監護儀監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)。觀察組靜脈微量泵注右美托咪定0.5 μg/kg(輸注時間10 min)，芬太尼1.0 μg/kg、咪噠唑侖 0.03 ～0.05 mg/kg、依托咪酯乳劑0.1～0.2 mg/kg誘導后連接微量泵，依托咪酯乳劑0.8～1.2 mg/(kg·h)持續輸注維持麻醉，術中視體動、嗆咳情況調整輸注速度及追加芬太尼;對照組給予芬太尼 1.0 μg/kg、咪噠唑侖 0.03～0.05 mg/kg、依托咪酯乳劑0.2～0.3 mg/kg誘導后連接微量泵，依托咪酯乳劑0.8～1.2 mg/(kg·h)維持麻醉，輸注速度調整及追加芬太尼方法同觀察組。待患者睫毛反射消失，呼之不應后插入內鏡治療。術中若SpO2＜0.95，行面罩給氧輔助呼吸;HR＜55/min靜脈注射阿托品0.005～0.010 mg/kg;MAP＜60 mmHg時靜脈注射麻黃堿0.1～0.2 mg/kg。手術結束前5 min停止注射依托咪酯乳劑。

1.3 鎮靜評分 采用警覺/鎮靜(OAA/S)評分法［3］。見表 1。

表1 患者麻醉過程中警覺/鎮靜評分標準

1.4 觀察指標 記錄手術時間、蘇醒時間(停止給藥至呼之能睜眼的時間)、依托咪酯乳劑及芬太尼總用量，給藥前(T0)、給藥后 5(T5)、10(T10)、15(T15)、20(T20)、30 min(T30)時的 HR、MAP、RR、SpO2，鎮靜效果，術中體動、嗆咳、呼吸抑制、肌陣攣(四肢肌肉不自主顫動)等不良反應以及內鏡醫師和患者滿意度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件建立數據庫并進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用q檢驗，組間比較采用t檢驗;計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 手術時間、蘇醒時間、依托咪酯及芬太尼總量兩組手術時間和蘇醒時間比較差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組依托咪酯乳劑及芬太尼總量少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組行ERCP術患者手術時間、蘇醒時間、依托咪酯乳劑及芬太尼總量比較(±s)

表2 兩組行ERCP術患者手術時間、蘇醒時間、依托咪酯乳劑及芬太尼總量比較(±s)

注:ERCP為內鏡逆行胰膽管造影;觀察組為右美托咪定復合依托咪酯乳劑組，對照組為依托咪酯乳劑組;aP＜0.05

組別 例數 手術時間(min)蘇醒時間(min)依托咪酯乳劑總量(mg)芬太尼總量(μg)觀察組 30 73.6±25.3 13.7±5.2 57.5±12.6a 50.8±20.6a 30 75.8±32.4 12.9±4.8 86.6±45.3 100.5±50.9對照組

2.2 HR、MAP、RR、SpO2比較 麻醉誘導完成后觀察組不同時段HR均下降、MAP輕度升高，對照組各時段HR、MAP均升高，與T0比較差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組不同時段HR均低于對照組，MAP在 T15、T20、T30時段均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組不同時段RR及SPO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組ERCP術中不同時段心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較(±s)

表3 兩組ERCP術中不同時段心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較(±s)

注:ERCP為內鏡逆行胰膽管造影;觀察組為右美托咪定復合依托咪酯乳劑組，對照組為依托咪酯乳劑組;T0:給藥前;T5～T30:均為不同給藥時間;與同組T0比較，aP＜0.05;與對照組比較，cP＜0.05

時段 觀察組(n=30)心率(/min) 平均動脈壓(mmHg) 呼吸頻率(/min)血氧飽和度T0 82.6±7.5 83.5±5.3 16.9±3.2 0.977±0.021 83.5血氧飽和度對照組(n=30)心率(/min) 平均動脈壓(mmHg) 呼吸頻率(/min)17.6±3.3 0.981±0.016±7.1 81.5±6.4 17.5±2.6 0.985±0.014 T5 65.1±6.8ac 89.5±8.5a 16.2±2.7 0.983±0.012 90.7±9.5a 89.4±10.3a 18.5±3.1 0.982±0.011 T10 64.2±9.8ac 91.5±12.3a 15.9±3.3 0.981±0.015 93.2±12.4a 94.2±11.1a 17.9±3.5 0.976±0.022 T15 65.5±8.5ac 88.2±10.3ac 16.1±2.6 0.978±0.017 94.6±11.5a 95.3±10.6a 18.1±4.1 0.981±0.015 T20 66.9±7.6ac 89.1±9.9ac 15.8±2.5 0.983±0.011 95.8±12.6a 98.4±13.5a 18.2±3.9 0.983±0.012 T30 67.3±8.9ac 90.2±10.5ac 16.3±2.7 0.985±0.012 97.5±12.5a 98.6±12.9a

2.3 鎮靜效果 兩組鎮靜評分均為1或2分。觀察組鎮靜評分為1分27例，占90.0%，2分3例，占10.0%;對照組鎮靜評分為1分4例，占13.3%，2分26例，占86.7%。觀察組鎮靜效果優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 不良反應和滿意度 觀察組體動、嗆咳及肌陣攣發生率均低于對照組，內鏡醫師滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，兩組呼吸抑制和患者滿意度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組行ERCP術患者不良反應發生率和滿意度比較

3 討論

最大限度減輕患者緊張、焦慮和疼痛的程度，并能保證呼吸及循環功能的穩定，是行ERCP術麻醉的難點［4］。依托咪酯為咪唑類衍生物，是短效、速效的靜脈麻醉藥，其時相相關半衰期短，適合持續輸注，對呼吸和循環影響輕微，安全性較高［5-6］，可以用于麻醉維持，然而依托咪酯鎮痛作用較弱，術中由于乳頭肌切開及擴張膽管等侵入性刺激而導致體動發生率較高，給內鏡醫師操作帶來不便。同時疼痛刺激引起的兒茶酚胺釋放導致心率增快、血壓升高，常需要增加依托咪酯乳劑及芬太尼的用量維持麻醉，但有時效果仍不滿意，同時也增加了不良反應的發生率。依托咪酯乳劑取代水劑后其靜脈炎、溶血、注射痛等不良反應已基本消失，然而肌陣攣的發生率依然較高，為50% ～80%［7］。肌陣攣可導致患者血鉀改變、眼壓升高以及術后肌肉困乏甚至肌痛等。有報道，采用咪噠唑侖、芬太尼或肌松藥預處理可以明顯減少依托咪酯乳劑誘導時所致的肌陣攣［8-10］，另報道此情況下，仍然有16%的患者出現肌陣攣［6］。治療結束停藥3～5 min癥狀逐漸消失，提示依托咪酯乳劑有劑量依賴性，同時還受輸注速度的影響，因此控制其用量和輸注速度是預防肌陣攣的有效手段。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、減少麻醉藥及其他鎮靜藥物用量等作用。右美托咪定可抑制交感神經張力，具有劑量依賴性，可降低血壓及減慢HR，提高血流動力學的穩定性［11］，降低插管及拔管時血漿兒茶酚胺水平，且不產生呼吸抑制作用［12］。右美托咪定適用于緩慢靜脈輸注，大劑量、快速注射會引起α1腎上腺素受體興奮、血壓升高，然后逐漸出現降壓和減慢HR作用，故禁忌快速靜脈注射給藥［13］。本研究采用右美托咪定 0.5 μg/kg，輸注時間10 min，結果發現患者HR輕度減慢，MAP輕度升高，血流動力學平穩。Bischoff等［14］認為右美托咪定最大輸注速率≤0.7 μg/(kg·h)可以避免明顯的血壓升高和心動過緩。合理使用右美托咪定輔助麻醉，能有效抑制手術刺激引起的交感神經興奮，有助于減少心血管不良事件［15］。

本研究結果顯示，觀察組依托咪酯乳劑及芬太尼的用量少于對照組，并提供了更加穩定的血流動力學及更優的術中鎮靜效果，患者體動、嗆咳發生率明顯降低，顯示了右美托咪定輔助全身麻醉的強效作用;同時肌陣攣發生率也明顯降低，可能與其減少了依托咪酯乳劑的用量有關，也可能與右美托咪定提供的持續鎮靜作用有關。

綜上所述，右美托咪定復合依托咪酯乳劑用于ERCP麻醉效果好，安全性高，并可明顯減輕依托咪酯乳劑的不良反應，是一種安全有效、醫患雙方均滿意的麻醉方法。

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Anesthetic Effect of Dexmedetomidine Composite with Etomidate Emulsion Used in ERCP

LI Kun1，LI Yan-shuo1，LAN Hai-tao1，LIU Yong1，NIU Jin-zhu1，ZHANG Jing-ming2(1.Department of Anesthesiology，the 264thHospital of PLA，Taiyuan 030001，China;2.The 93601 Troops Air Force Hospitals，Datong，Shanxi 037006，China)

ObjectiveTo observe the anesthetic effect of Dexmedetomidine composite with Etomidate emulsion used in ERCP.Methods60 patients who needed ERCP were divided into two groups:Dexmedetomidine composite with etomidate emulsion group(therapy group，n=30)，Etomidate emulsion group(control group，n=30).For the therapy group，Dexmedetomidine，Fentanyl，Midazolam and Etomidate emulsion were intravenous infused by the micro pump after the induction.Etomidate emulsion was continuously infused by the micro pump for keeping anesthesia.For the control group，Fentanyl，Midazolam and Etomidate emulsion were intravenous infused after the induction while micro pump was connected，and Etomidate emulsion was continuously infused by the micro pump for keeping anesthesia.Fentanyl was appended according to the intraoperative coughing.During the operation，SPO2，RR，MAP and HR of different time，Sedation score，operation time，recovery time，dose of Etomidate emulsion，Fentanyl，incidence rate of untoward reaction，as well as degree of satisfaction of doctors and patients were recorded.ResultsDose of Etomidate emulsion and Fentanyl in the therapy group was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).HR at different time points in the therapy group decreased after the induction，and MAP increased slightly while MAP and HR at different time points in the control group increased.Significant difference could be observed compared with T0(P＜0.05);HR at different points were all lower than that in the control group.MAP of T15，T20and T30of therapy group was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).Sedation effect in the therapy group was better than that in the control group significantly(P＜0.01);incidence of body movement and myoclonus in the therapy group was significantly lower than that in the control group，the doctors'degree of satisfaction to the therapy group was significantly higher than that to the control group(P＜0.05).ConclusionIt is safe and effective to use Dexmedetomidine composite with Etomidate emulsion in curing the ERCP and it satisfied both doctors and patients.

Dexmedetomidine;Etomidate;Cholangiopancreatography，endoscopic retrograde

R971.2;R614.24

A

2095-140X(2012)05-0026-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2012.05.009

030001太原，解放軍264醫院麻醉科(李坤、李艷朔、蘭海濤、劉勇、牛金柱);037006山西 大同，空軍93601部隊醫院(張敬明)

2012-02-24 修回時間:2012-03-09)