知柏地黃湯加減治療復雜性尿路感染30例療效觀察

文平凡， 易良杰， 陳 洪， 姚志強

(廣東省惠州市中醫醫院， 廣東 惠州 516001)

復雜性尿路感染是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管反流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟實質疾病基礎上發生的尿路感染。而復雜性尿路感染反復再發可導致腎功能進行性減退，所以提高復雜性尿路感染的臨床療效有著很大的實際意義。近5年筆者應用知柏地黃湯加減聯合左氧氟沙星治療復雜性尿路感染30例，取得了滿意療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例病例均為2006年～2011年間在本院住院及門診治療的復雜性尿路感染患者，隨機分治療組和對照組各30例。治療組：男6例，女24例；年齡16～71歲，平均年齡44歲；其中慢性腎盂腎炎10例，泌尿系結石12例，慢性前列腺炎4例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例。對照組：男7例，女23例；年齡16～75歲，平均年齡46歲；其中慢性腎盂腎炎11例，泌尿系結石11例，慢性前列腺炎5例，糖尿病腎病3例。2組差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準與病例選擇

1.2.1 病例選擇 ①清潔中段尿定量培養含菌量≥105/mL或膀胱穿刺尿定性培養陽性，2次同為一菌種，藥敏試驗敏感。②有尿路感染的易感因素：如結石、梗阻、反流、畸形等尿路結構或功能異常。

1.2.2 中醫證型診斷標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》和1995年頒布的《中醫病證診斷療效標準》擬定。氣陰兩虛、膀胱濕熱型：癥見病程遷延，小便澀痛、淋瀝、頻急，遇感冒、勞累、房事等加重，倦怠乏力，腰膝酸軟，小腹墜脹，五心煩熱，舌尖紅，舌苔薄白少津，脈沉弱。

1.2.3 排除標準 單純性細菌性感染性膀胱炎。

1.3 觀察項目 ①治療前和治療2周，停藥后第1周、第6周、第3個月和半年后分別作清潔中段尿定量或膀胱穿刺定性尿培養及尿常規。②主要癥狀治療前后積分；免疫血清IgA、IgG、IgM 及補體C3測定：治療前測定1次，治療療程結束后測定1次。

2 治療方法

對照組：根據尿培養藥效試驗結果，優先選擇左氧氟沙星，劑量為0.2 g，bid，po，先連用2周為1個療程，然后用低劑量抑菌療法用藥半年。治療組：在對照組治療的基礎上加用知柏地黃湯加減治療，組方：熟地15 g，山藥15 g，茯苓10 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，知母12 g，黃柏15 g，黃芪15 g，車前子15 g，牛膝10 g，萆薢10 g。用法：日1劑，水煎2次，每日上、下午各服1次。連續服半年以上。

3 療效標準與治療結果

3.1 療效標準 治愈：治療2周和停藥后第1、6周和3個月、半年后尿培養均陰性，癥狀消失，尿常規正常；有效：治療2周和停藥后第1、6周和3個月后尿培養陰性，癥狀消失，但停藥半年后尿培養陽性，尿常規有白細胞；無效：治療后和停藥后尿培養均陽性，癥狀無消失，尿常規異常。

3.2 治療結果

3.2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 n(%)

3.2.2 2組患者治療前后證候積分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后證候積分比較

3.2.3 2組治療前后免疫血清IgA、IgG、IgM及補體C3的比較 見表3。

表3 2組患者治療前后免疫血清IgA、IgG、IgM及補體C3比較

4 討論

復雜性尿路感染是尿路感染中一種特殊的臨床類型，有的學者將其作為一獨立的分型[1]，是指患者有泌尿系統結構或功能異常，如尿路結石、梗阻、反流或畸形等易感因素而發生的尿路感染。西醫對復雜性尿路感染的治療主要是去除復雜因素，積極治療原發病，根據藥敏結果選用抗菌作用較強的藥物，提高機體抵抗力等。雖然近年來抗菌素發展較快，但復雜性尿路感染的發病率復發率仍無明顯下降，其癥狀反復發作，病情遷延，易于復發[2]。而且長期使用抗生素類藥物可使患者免疫力低下，進而增加發病率及復發率，形成惡性循環。

本病按中醫辨證屬“淋證—勞淋”范疇，其病因病機古代文獻認為是“腎虛而膀胱熱”。《景岳全書》指出：“淋之為病，小便痛澀滴瀝，欲去不去，欲止不止故也。”《諸病源侯論·淋病諸候》指出：“勞淋者，其狀，尿留莖內，數起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發也。”“諸淋，由腎虛而膀胱熱故也”。“腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而澀，則淋漓不宣”。現代文獻對此認識也基本一致，并認為復雜性尿路感染多屬正虛邪戀、虛實挾雜之證。由于濕熱之邪反復侵襲人體，屢傷正氣，導致臟腑功能不斷受損，或正氣不足，機體反復遭受濕熱病邪的滋擾，濕熱傷及腎氣、腎虛膀胱濕熱不除形成正虛邪實互為因果，病情周而復始，反復遷延的不良局面。因此，本法選擇氣陰兩虛、膀胱濕熱之證型為納入標準，抓住本病證候的關鍵，對臨床有普遍意義。

引起尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸桿菌占急性尿感的80%～90%，其次是副大腸桿菌，變形桿菌，克雷白桿菌和綠膿桿菌，復雜性尿路感染多由糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌引起。左氧氟沙星是為氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍，具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對上述復雜性尿路感染的多種致病菌均有較好的抗菌作用，所以優先選擇，如尿培養藥敏試驗結果不敏感時，才選其它抗菌素。

知柏地黃湯由六味地黃湯加知母、黃柏組成，六味地黃湯中用熟地滋陰補腎為主，輔以山萸肉養肝補腎，山藥健脾益陰，三藥合用三陰并補，君臣相助，滋陰補腎養肝健脾。配以澤瀉清泄腎火并利尿祛濕，丹皮清泄肝火制山萸肉之溫，茯苓健脾利濕助山藥補益脾氣，共為佐使藥，六味合用，滋陰補腎不留邪，清熱利濕不傷正，補中有利，寓利于補。黃芪補氣升陽，利水消腫，意在治本，與六味地黃湯合用，可氣陰并補，現代藥理研究表明六味地黃湯有提高人體的免疫功能和保護肝腎功能的作用[3]。黃芪有增強免疫功能、保肝、改善腎功能、利尿等作用，對于腎病綜合癥、慢性腎炎、急慢性腎功能衰竭等多種腎臟疾患均有一定的療效[4]。方中知母清熱瀉火滋陰；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；車前子利尿通淋；萆薢利濕祛濁；牛膝利尿通淋，引熱下行，使濕熱循經而出，五藥合用，下焦濕熱可除。縱觀全方，氣陰雙補，濕熱并除，可謂標本兼治。結果顯示，治療組治療后臨床療效明顯提高，臨床癥狀改善明顯，免疫指標較前上升，綜合療效明顯優于對照組。這可能是本方提高了左氧氟沙星等抗菌素清除膀胱濕熱的抗菌能力，同時提高了機體的免疫能力和減少尿路感染中的細菌對抗菌素的耐藥性等多個環節作用的結果。

總之，本方具有抗菌利尿和提高機體免疫作用，與左氧氟沙星等抗生素配合使用，可起到協同增效作用，且用藥簡單，便于門診追蹤觀察，醫療費用低，對復雜性尿路感染有一定的實用價值，值得臨床推廣。

[1]王鋼.現代中醫腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[2]陳楠，陳曉農.復雜性尿路感染的診斷與治療[J].中華全科醫師雜志，2005，4(9)：522～523.

[3]孫傳花，杜毅.六味地黃丸的組方解讀及臨床應用[J].光明中醫，2010，25(9)：1722～1724.

[4]肖敏，樊均明.黃芪在腎臟疾病治療中的作用機制[J].西部醫學，2009，21(3)：474～475.