復雜膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術治療臨床觀察

譚勝華

宜章縣人民醫院，湖南郴州 424200

復雜膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術治療臨床觀察

譚勝華

宜章縣人民醫院，湖南郴州 424200

目的 探討復雜膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術治療臨床對比分析。方法 對該院收治的62例膽囊結石患者分別行腹腔鏡次全膽囊切除術（27例：為A組）與逆行膽囊切除術（35例：為B組）。結果 腹腔鏡次全膽囊切除術組患者術中出血量、術中補液量、手術時間明顯少于逆行膽囊切除術組，P<0.05有統計學意義。結論 2種手術方法治療復雜膽囊病變的效果相近；膽囊次全切除者更可有效防止了肝及膽管損傷和術中失血，提高了手術的安全性，值得臨床進一步推廣。

膽囊結石；腹腔鏡；次全膽囊切除術；逆行膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術具有的痛苦創傷小、恢復快等特點，已廣泛應用于臨床。對于嚴重的膽囊水腫、膽三角粘連、萎縮等復雜膽囊結石病癥多采用此治療方法。該院近2年采用腹腔鏡次全膽囊切除術與逆行膽囊切除術治療復雜膽囊結石62例，其療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月-2010年5月該院收治的62例復雜膽囊結石患者，男34例，女28例，年齡19～76歲。患者其臨床均表現為發熱、寒戰、惡心、嘔吐及和劍突下、右上腹壓痛及疼痛等典型膽囊炎癥狀。患者符合標準為：膽囊出現炎性水腫、纖維化及萎縮；膽囊壁及膽囊三角粘連、層次界限不清晰、瘢痕化及分離困難。

1.2 手術方法

所有患者均采用全麻，患者取仰臥位，均以四孔法完成手術。腹腔鏡次全膽囊切除術患者鈍性分離膽囊三角處表面的粘連,自膽囊底部或膽囊壺腹部結石嵌頓處用電鉤切開膽囊壁,吸凈膽囊內膽汁,取出膽囊內結石置入標本袋。從膽囊底部開始切除膽囊前壁，以電凝燒灼膽囊黏膜。提起壺腹部殘余壁向膽囊床游離于膽囊壺腹部，遇膽囊動脈及膽囊管則行鉗夾切斷或行套扎。三角區解剖不清者則直接于黏膜面縫合膽囊管內口，止血、反復沖洗術野。腹腔鏡逆行膽囊切除術患者先行膽囊穿刺，再自膽囊底部用電鉤緊貼膽囊剝離找到膽囊動脈灼凝。仔細分離膽囊頸與膽囊管交界處,游離出膽囊管至膽總管，再行鉗夾或套扎后切斷膽囊管取出膽囊。當粘連嚴重時則先探明膽囊管再夾閉，常規放置引流管等。

1.3 統計方法

2 結果

2組患者胃腸功能恢復時間、引流時間、并發癥發生率及住院時間相比（P>0.05），無統計學意義。腹腔鏡次全膽囊切除術組（A組）患者術中出血量、術中補液量、手術時間明顯少于逆行膽囊切除術組（B組）（P<0.05），有統計學意義。如表1。

3 討論

腹腔鏡廣泛應用于臨床，其適應性也得到了大的拓展。慢性、急性膽囊炎結石及部分Mirizzi綜合征患者，都可在腹腔鏡下完成手術[1]。在進行腹腔鏡膽囊切除時，復雜的膽囊結石急性發作在早期，膽囊表現為急性水腫及炎癥粘連，但有一定解剖層次[2]；超過3d則由于膽囊炎性水腫吸收，致解剖層次不清，手術困難加大，因此膽囊結石急性發作應及早治療，并根據病情需要選擇合適的手術方式才能達到好的手術效果。

表1 2組各項療效指標比較（±s）

表1 2組各項療效指標比較（±s）

注：*P<0.05

組別 手術時間(min)出血量(mL)補液量(mL)引流時間(d)胃腸功能恢復(min)住院時間(d) 并發癥[例(%)]A組(n=27)B組(n=35)89.6±17.1*106.4±20.3 83.6±23.9*103.5±42.9 839.1±168.1*952.2±150.1 3.1±1.2 2.9±1.2 72.9±7.1 78.6±2.2 6.0±1.2 5.4±1.6 1(3.70)1(2.86)

臨床上常采用腹腔鏡膽囊次全切除術和腹腔鏡逆行膽囊切除術治療膽囊結石，可以減少中轉開腹率及血管、膽管損傷等。而腹腔鏡逆行全膽囊切除術的優點是從膽囊底部開始推進,利用膽囊底部、膽囊壺腹部、膽囊頸部及膽囊管的自然移行關系進行分離，可防止在膽囊三角區不清的情況下，盲目尋找膽囊動脈而引起的大出血[3]。腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術保留少部分膽囊后壁，不強求完整游離膽囊管，手術操作相對簡便,可避免因層次不清分離膽囊壁而導致抽出血增加及過分解剖分離三角所致的膽管損傷；其還可靈活視情況在黏膜面縫合膽囊管內口及在近壺腹部結扎切斷膽囊管；還可避免膽囊切除時結石滑向膽總管所致的并發癥。其缺點是需要切開膽囊，則需防止結石散落及需進行腹腔沖洗引流。

該研究結果顯示2組患者胃腸功能恢復時間、引流時間、并發癥發生率及住院時間相比無差異，說明2種手術方法治療復雜膽囊病變的效果相近；腹腔鏡次全膽囊切除術組患者術中出血量、術中補液量、手術時間明顯少于逆行膽囊切除術組，則有助于提高手術的安全性。膽囊次全切除者因避免對層次及解剖關系不清的三角區進行分離，有效防止了肝及膽管損傷和術中失血，值得臨床進一步推廣。

[1]Tian Y,Wu SD,Su Y,et al.I aparoscopic subtotal cholecystectomy-scan alternative procedure designed to prevent bile duct injury:eX-perienr.e of ahospital in northern China[J].Smg Today,2009,39(6):510-513.

[2]梁力建,李紹強.復雜肝膽管結石診斷和治療原則[J].中國實用外科雜志,2009,29(7):542-544.

[3]李亞東,紅霞.經腹腔鏡逆行膽囊切除術在臨床中的應用分析[J].2008,9(10):10-11.

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1674-0742（2012）07（c）－0042-01

2012-06-14）