阿司匹林聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛療效及安全性觀察

朱劍鋒，李原玲，吳海林，楊吉栓

不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果得不到恰當及時的治療，可能發展為急性心肌梗死。應用阿司匹林聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛82例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選82例2009年6月—2011年8月就診UAP患者。發病24h至1月，臨床癥狀、常規心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白（TnT／TnI）檢查均符合2000年中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會關于“不穩定型心絞痛診斷和治療建議”［1］診斷標準。確診為不穩定型心絞痛后，再進一步按照“中華醫學會心血管病學分會關于不穩定型心絞痛的危險度分層”，根據心絞痛發作情況、發作時ST段下移程度以及一些特殊體征變化，分為高、中、低危險組。

82例UAP患者，男48例，女34例，年齡43歲～78歲（60.2歲±11.5歲），隨機分為兩組。治療組42例，男25例，女17例，年齡45歲～78歲；對照組40例，男23例，女17例，年齡43歲～71歲。兩組在性別、年齡、不穩定型心絞痛危險度分層、心血管病危險因素（血壓、血脂、血糖、吸煙史、體重指數）等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

剔除標準，阿司匹林或其他抗血小板藥嚴重過敏者；有出血傾向者（如活動性消化性潰瘍、出血性腦卒中等）；血友病或血小板減少（PLT＜100×109／L）者；嚴重肝腎功能不全者。

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規。一般治療：急性期臥床休息1d～3d、吸氧、持續心電監測 。對于低危組的患者如果入院后未再發生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床癥狀和體征 ，CK－MB、TnT或TnI正常者，住院觀察1周左右可出院后院外治療。對于中危或高危組患者，尤其是TnT或TnI升高者，住院時間相對延長。藥物治療：硝酸酯類藥、β受體阻滯藥、鈣拮抗劑、抗凝血酶治療（低分子肝素）、他汀類降脂藥以及抗血小板治療：阿司匹林300mg，1次／天，5d后100mg，1次／天，口服。治療組在此基礎上，首次給予負荷量的氯吡格雷300mg，之后75mg，1次／天，口服，療程4周。出院后遵循冠心病二級預防措施：小劑量阿司匹林（50～100）mg、β受體阻滯劑漸增至最大耐受量、降脂，以及戒煙、控制血壓、血糖，改良生活方式，合理膳食等。低危組患者（1～2）個月隨訪一次，高危組患者1個月隨訪一次，隨訪期限為半年。

1.3 觀察指標 心絞痛發作頻率、程度、發作持續時間；心電圖變化。治療前及治療后每兩周檢測；出、凝血時間，血小板計數，白細胞計數；治療后6個月內心血管不良事件（左心衰竭、急性心肌梗死或猝死）發生情況；出血情況或不良反應。

1.4 療效判定標準 顯效：心絞痛癥狀消失或發作次數減少≥80%，靜息心電圖無缺血改變或基本正常，或加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛分級［2］改善≥2級；有效：心絞痛發作次數減少50%～79%，靜息心電圖ST段改善＞50%或主要導聯中倒置的T波變低平或轉為直立，CCS分級改善≥1級；無效：心絞痛發作次數減少＜50%，或無改變甚或增多，靜息心電圖缺血情況無明顯改善或加重，CCS分級無改善或加重。

1.5 統計學處理 采用SPSS分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效 兩組治療4周后，中危組和高危組治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

治療組42例。低危組12例，顯效12例；中危組19例，顯效12例，有效6例；高危組11例，顯效3例，有效5例。總有效率為90.48%。

對照組40例。低危組10例，顯效10例；中危組17例，顯效6例，有效5例；高危組13例，顯效2例，有效3例。總有效率為65.00%。

治療后治療組患者心絞痛發作頻率、程度，發作持續時間較對照組明顯減少（P＜0.05）。治療組在治療前后心絞痛發作頻率分別為（6.3±3.2）次、（1.2±0.7）次，每次發作持續時間分別為（18.9±9.4）min、（5.4±1.8）min。對照組在治療前后心絞痛發作頻率（5.9±3.5）次、（4.7±1.3）次；每次發作持續時間（18.0±11.2）min、（9.7±4.1）min。

心電圖改變，治療組顯效21例，有效14例，無效7例，總有效率83.33%；對照組顯效10例，有效13例，無效17例，總有效率57.50%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組心血管不良事件 治療組觀察期間1例出現心力衰竭，2例患者心絞痛加重，轉上級醫院經PCI治療好轉，無一例死亡。對照組觀察期間1例出現心力衰竭，2例發生心肌梗死，3例癥狀加重轉上級醫院PCI治療，無一例死亡。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 實驗室指標 觀察期間兩組均未出現白細胞或血小板計數明顯降低現象；出、凝血時間未見明顯延長。

2.4 不良反應 治療組1例牙齦輕度出血，3例胃腸不適，皮疹1例（停藥）；對照組1例牙齦輕度出血，2例胃腸不適。兩組的不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

UAP的特點是疼痛發作頻率增加、程度加重、持續時間延長、發作誘因改變（較低活動量就可誘發或靜息時也可自發）、性質呈進行性、含服硝酸甘油效果差或無效，易發展為心肌梗死，但無心肌梗死的心電圖及心肌酶譜的改變。其發病機制主要與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成、粥樣瘤表面纖維斑塊破裂、誘發冠脈痙攣、血小板黏附聚集、血栓形成。血栓形成和自溶過程的動態不平衡，導致冠狀動脈發生不穩定的不完全性阻塞，即冠狀動脈粥樣硬化斑塊上有非阻塞性血栓形成。此種血栓稱為白色血栓，其主要成分為血小板，纖維成分少。因此，抗血小板藥物的應用在不穩定型心絞痛的整個治療過程中至關重要。有效、及時的抗血小板治療可以降低UAP患者的心肌梗死和心血管不良事件的發生，改善患者的臨床預后。

阿司匹林在不穩定型心絞痛的治療中為首選，其應用目的是通過抑制血小板的環氧合酶，快速阻斷血小板中血栓素A2的形成，從而抑制血小板聚集和冠脈收縮。為了盡快達到治療性血藥濃度，首次給藥300mg采用咀嚼法，加快其吸收。

氯吡格雷為第二代抗血小板聚集藥，其作用是通過選擇性的與血小板表面腺苷酸環化酶偶聯的ADP受體結合而不可逆地抑制血小板聚集，不影響阿司匹林阻滯的環氧化酶通道，與阿司匹林合用可明顯增加抗血小板效果。本觀察結果顯示，聯合治療不穩定型心絞痛，療效明顯優于單獨使用阿司匹林，與文獻報道一致［3］。治療1月后治療組總有效率90.48%，對照組65.00%。隨訪半年，兩組患者在出凝血時間、血小板、白細胞計數及藥物不良反應等方面無統計學意義。在心血管不良事件中兩組患者無統計學意義，可能與本組觀察樣本量較少有關。

在不穩定型心絞痛的治療中聯用阿司匹林與氯吡格雷可以長期獲益［4］。對于不穩定型心絞痛病人多主張強化抗血小板治療，即二聯抗血小板治療，在常規服用阿司匹林的基礎上立即給予氯吡格雷治療至少1月，亦可延長至9個月［5］。阿司匹林聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛不僅能緩解心絞痛的癥狀，而且可以明顯的改善此類患者的預后。

［1］ 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28（6）：409－412.

［2］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：279.

［3］ 盧文娟，馬麗娟，張正水.氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛療效觀察［J］.實用藥物與臨床，2010，13（2）：159－160.

［4］ 王兆鉞.抗血小板藥物的臨床應用［J］.中華內科雜志，2007，46（11）：958－959.

［5］ 胡大一.心血管內科學高級教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：139.