中醫藥治療急性心肌梗死的臨床研究進展

張雙旗，陳良細，方顯明

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重、持久地急性缺血而導致的心肌壞死，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴重類型。臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高和心電圖進行性改變，常并發心力衰竭、心律失常及心源性休克。全國各地采用西醫或中西醫綜合治療該病的臨床研究報道不少，取得了較顯著的成效，挽救了眾多患者的生命。AMI是臨床常見的危急重癥，其發病有年輕化趨勢，嚴重威脅人類生命安全，是目前心血管領域的治療難點之一。近年來中醫藥對AMI的臨床研究取得了可喜的進展，現就此作一綜述。

1 病因病機

目前，中醫界大多認為AMI屬本虛標實，本虛為氣虛、陽虛、血虛、陰虛，標實為痰濁、氣滯、血瘀、寒凝。李錫光[1]指出氣虛血瘀是AMI的重要病機，而心脈絀急是AMI的重要病因。潘志學[2]認為AMI病機多為陽氣虛為本，痰濁阻絡為標。李南夷等[3]依據多年治療 AMI的臨床經驗，認為本病在超急性期病機以標實為主，寒凝血脈、痰阻氣逆是此期的主要特點，其次是胸陽不振與心氣不足；急性期標實病機以痰飲居首位，其次是血瘀、瘀熱，本虛證候突出，陰虛內熱是此期特點；陳舊性心肌梗死以本虛為主，多氣虛血瘀夾痰，脾腎不足、水氣內停亦較常見。衷敬柏[4]認為，本病主要是痰瘀痹阻心脈，胸陽閉阻不通；痰瘀內阻，蘊熱化毒，損傷心氣心陰，從而產生各種并發癥；提出內生痰瘀是冠心病的主要病理因素，痰瘀閉阻心脈是AMI的重要病理環節，痰瘀化毒是AMI的主要病機。因此，AMI病位在心，其病因病機是本虛標實。高鑄燁等[5]根據聚類分析結果并結合臨床實踐，認為聚八類比較符合臨床實際，根據癥狀、舌、脈等臨床特點AMI證型分為八型：氣虛型、痰瘀互結型、痰濁偏熱型、陰陽兩虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、心血瘀阻型、氣虛血瘀痰阻型，較為客觀地反映了目前AMI的證型分布現狀。總體顯示氣虛血瘀痰阻型、心血瘀阻型、氣陰兩虛型患者例數較多，占樣本的95%以上，與臨床辨證分型基本相符。

2 治 療

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫學的特色和優勢，AMI為內科急危重癥，病情復雜，采用中醫辨證施治與西醫相結合的方法治療AMI，取得了較好的療效。劉南等[6]將AMI分四型治療：痰濁瘀阻治以清熱化痰、活血化瘀，方用溫膽湯合桃仁紅花煎加減；氣滯血瘀治以理氣活血、祛瘀通脈，方用血府逐瘀湯加減；胸陽不振治以宣通胸陽，方用宣陽散結方（桂枝、瓜蔞、制附子、薤白、三七、甘草等）；氣陰兩虛治以益氣養陰、活血通脈，方用生脈散加味。結果治療組108例中痊愈72例，好轉20例，未愈16例，總有效率85.19%，其臨床療效優于對照組，且治療組心絞痛、再梗死、左心衰、心律失常發生率均低于對照組。許強等[7]將患者辨證論治，分為7型：氣滯血瘀型，治以活血化瘀、通絡止痛，方用血腑逐瘀湯加減；氣滯心胸型，治以疏肝理氣、活血化瘀，方用柴胡疏肝散；痰濁閉阻型，治以通陽泄濁、豁痰開結，方用瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯；寒凝心脈型，治以辛溫通陽、開痹散寒，方用瓜蔞薤白桂枝湯合當歸四逆湯；心腎陰虛型，治以滋陰益腎、養心安神，方用天王補心丹和炙甘草湯；氣陰兩虛型，治以益氣養陰、活血通絡，方用生脈散合人參養榮湯；心腎陽虛型，治以益氣溫陽、活血通絡，予以參附湯合右歸飲加減。龍允杰等[8]在溶栓治療的同時分四型辨證治療AMI 21例。氣滯血瘀治以理氣活血、化瘀通脈，方用血府逐瘀湯合丹參飲加減；痰濁阻閉治以通痹豁痰、散結通陽，方用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯；火熱內結治以清熱瀉火、活血通便，方用小陷胸湯合水氣湯加味；氣陰兩虛治以益氣養陰、寧心通絡，方用生脈散加味。治療結果表明，結合中醫辨證施治有助于改善心肌代謝，降低并發癥，可改善預后。

2.2 專方專藥治療 衷敬柏等[4]早期應用攻逐痰瘀方（酒大黃、全瓜蔞、當歸、丹參、赤芍、枳實）為主，配合西醫常規治療AMI 37例，每日1劑，連用2周后根據病情變化調整治療。結果顯效率76.68%，有效率19.91%；住院5周死亡率降低至5.41% 。王慶蓮等[9]在西醫常規治療基礎上，以黃芪桂枝五物湯加味（黃芪、桂枝、當歸、白芍、生姜、大棗）治療 AMI 24例，結果患者3個月內總有效率明顯優于單用西醫常規治療的對照組，說明加味黃芪桂枝五物湯可以明顯提高治療AMI的遠期療效。王欣等[10]在常規治療AMI基礎上，采用寧心寶治療AMI 57例，治療期間行心電圖、血壓、呼吸監測，觀察心律失常和不良反應發生情況。結果治療組房性、室性、房室傳導阻滯和心律失常的發生率低于對照組（P＜0.05），且無不良反應。提示寧心寶能降低患者心律失常的發生，是一種安全有效的抗心律失常藥物。肖艷[11]采用破格救心湯治療急性心肌梗死泵功能衰竭21例，結果顯效13例，有效6例，無效2例，總有效率90.5%，提示破格救心湯使用大劑量附子治療急性心肌梗死泵功能衰竭臨床療效肯定。韓國杰等[12]在靜脈溶栓的同時輸入參芪扶正注射液250mL，每日1次，連用3周治療AMI 38例，結果患者再灌注心律失常發生率為55.56%，明顯低于單用溶栓療法對照組的82.86%，心力衰竭及梗死后心絞痛發生率、休克及總病死率均低于對照組，表明參芪扶正注射液不僅為補氣要藥，同時對心臟缺血再灌注損傷有保護作用。倪軍等[13]在西醫常規治療的基礎上加用莪紅注射液（莪術、紅花）治療AMI 31例，結果患者心肌梗死面積較單用西藥的對照組明顯縮小，左室射血分數（LVEF）明顯改善，血清超氧化物歧化酶（SOD）升高，丙二醛（MDA）含量下降。黃永生等[14]將AMI患者183例隨機分為治療組與對照組，治療組按 AMI中醫藥搶救新方案治療，即患者入院后給以吸氧，靜脈輸注參麥注射液60 mL、葛根素注射液500 mg、穿琥寧注射液400 mg或魚腥草注射液100mL，并口服速效救心丸或復方丹參滴丸等治療。對照組采用西醫常規治療，兩組療程均為2周。結果治療組中醫證候總有效率高于對照組，治療組心肌酶復常時間及1周內室性心律失常發生率明顯低于對照組，表明中醫藥搶救新方案治療AMI臨床療效確切、安全可靠。

3 作用機制

3.1 對缺血再灌注損傷的影響 譚元生等[15]用心痛靈滴丸（紅參、川芎等）進行動物實驗，結果表明，心痛靈滴丸預適應能減輕缺血再灌注時心肌組織及細胞超微結構的形態學損傷，顯著提高兔SOD活性，降低 MDA含量，加強缺血預適應對兔心肌缺血再灌注損傷的保護作用。劉小雨等[16]建立大鼠AMI模型，分別灌服從肝治心組方（人參、柴胡、白術、姜黃）和生理鹽水，結果從肝治心組方組1周、2周單位面積毛細血管密度、毛細血管密度與心肌纖維密度比值均較生理鹽水對照組明顯增加，表明從肝治心組方能促進大鼠缺血心肌毛細血管生成，認為其可能是該組方對缺血心肌保護作用機制之一。關景芳等[17]觀察養心散（人參、丹參、玄參等）對心肌梗死小鼠微循環的影響，結果表明養心散可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減少血小板聚集，促進血管新生，改善微循環血供，增強心肌營養，減少栓塞造成的壞死面積，是一種安全有效防治AMI的藥物。李崢等[18]研究顯示，冠心寧注射液對抑制左室重構起到較好的保護作用，可能與冠心寧注射液搶救“邊緣帶”心肌、縮小梗死面積、穩定內皮細胞、抗缺血/再灌注損傷等多途徑作用有關。仇盛蕾等[19]選擇中藥西洋參和丹參針劑，研究結果提示，益氣養陰活血法對AMI再灌注治療后患者的心功能及心肌微循環血流具有改善作用，其作用機制可能是增加梗死部位心肌組織血流，以提高心肌收縮儲備及心肌存活率，從而改善患者心功能及遠期預后。

3.2 對神經體液因素的影響 Baker等[20]在培養的雞胚心肌細胞中證明，AngⅡ可促進其蛋白質的合成，引起心肌肥厚。Sakai等[21]證實心肌梗死后心室重構、心肌肥大等均與ET有關，而長期應用ET受體拮抗劑，能使慢性心衰大鼠壽命大大延長，存活率明顯升高，同時左心功能明顯改善，并可預防心室重構。趙靜等[22]觀察開心膠囊對心肌梗死后心室重構的影響，提示開心膠囊可能有抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和內皮素（ET）釋放的作用，從而改善內皮功能障礙和神經內分泌失調，可能是其抗心肌梗死后心室重構的主要機制。

3.3 對心酶的影響 徐光華等[23]用烏頭赤石脂湯合丹參注射液靜脈輸注治療急性心肌梗死20例，并以硝酸甘油作對照。結果：兩組對心肌梗死的總療效，心前區疼痛程度及持續時間，心電圖Q波、T波與ST段的改變以及在提高心輸出量（CO）、LVEF，降低左室舒張末期容量（LVEDV）的影響等方面差異無統計學意義（P＞0.05），但治療組心肌酶恢復正常的時間較對照組明顯縮短，并能降低患者MDA、SOD水平，而對照組無此作用。

3.4 對基因表達及炎癥因子的影響 鄭曉明等[24]研究發現，正心泰（黃芪、丹參）可提高AMI家兔心肌及血管內皮細胞一氧化氮合酶（NOS）mRNA表達，而內皮素ET－1 m RNA表達下降，表明正心泰通過調控NOS和ET基因表達而達到對AMI的治療作用。劉梅等[25]研究表明，AMI模型組中TNF－α的含量明顯高于芪參益氣滴丸治療組、卡托普利治療組及假手術組，而芪參益氣滴丸治療組TNF－α的釋放明顯減少，即降低了氧化損傷和炎癥因子生成，從而減輕了心肌損傷，保護心臟功能，且作用優于卡托普利。張繼東等[26]將AMI患者56例，隨機分為常規治療組28例，予以常規治療，不加用任何中成藥物；參附組28例，在常規治療基礎上加用參附注射液2 0mL～3 0mL，每日1次靜脈輸注，療程為14 d，觀察參附注射液對AMI患者SOD、MDA、C反應蛋白（CRP）、N末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）水平及心功能的影響，及其對AMI患者心肌是否有保護。結論：參附注射液能增強AMI患者清除氧自由基的能力，降低炎癥反應，改善心功能，從而對AMI患者心肌有保護作用。

4 結 語

近年來通過對急性心肌梗死的病因病機及臨床治療等方面的進一步研究，一般認為AMI屬中醫“胸痹心痛”范疇，也有部分醫家將其歸于“真心痛”的范疇。真心痛中“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”的癥狀，頗似AMI的危重階段。AMI屬本虛標實之證，本虛為氣虛、陽虛、血虛、陰虛，標實為痰濁、氣滯、血瘀、寒凝。因此治療上應在AMI的西醫常規治療外合用中醫藥益氣溫陽、活血化瘀、利濕化痰等。綜觀近幾年的研究，中醫藥治療AMI有療效好、副反應小、易于長期應用以及提高生存質量等優點。但目前的研究缺乏前瞻性、多中心、大樣本對照研究，該病的病因病機及藥物作用機制也有待加強。臨床用于AMI的治療的文獻和報道雖多，但是研究中醫藥對AMI治療機制等方面的文獻及研究還是比較少，醫家多偏重于臨床研究，而且在療效評定上，缺乏統一的標準，進行嚴格隨機雙盲對照分組科學統計分析的研究較少，今后應注重加強臨床研究與基礎研究的密切配合，注重中藥治療AMI機制的探求，篩選具有高效速效方便易用的方藥，提高中藥治療AMI的療效。

[1] 李錫光.急性心肌梗死的辨治體會[J].中國醫藥通報，2003，2（2）：101－103.

[2] 潘志學.中醫藥為主治療急性心肌梗塞38例臨床觀察[J].新中醫，2001，33（6）：31－32.

[3] 李南夷，李岳夷，龍新生.急性心肌梗死病機特點探析[J].中國中醫急癥，2003，22（8）：486.

[4] 衷敬柏.從“痰瘀蘊毒”論治急性心肌梗死[J].中國中醫藥信息雜志，2001，8（3）：3.

[5] 高鑄燁，徐浩，史大卓，等.急性心肌梗塞中醫辨證分型的聚類研究[J].中國中醫急癥，2007，16（4）：432－434.

[6] 劉南，林新峰，楊杏園.中西醫結合治療對急性心肌梗死近期預后的影響[J].新中醫，2001，33（4）：29.

[7] 許強，熊青.中西醫結合治療急性心肌梗死療效觀察[J].湖北中醫雜志，2010，32（3）：20－22.

[8] 龍允杰，李桂明，邱聯群，等.急診溶栓結合中藥治療急性心肌梗死療效分析[J].中國中醫急癥，2002，11（6）：426.

[9] 王慶蓮，馬玉光.加味黃芪桂枝五物湯治療冠心病心肌梗死的臨床觀察[J].黑龍江中醫藥，2003，15（4）：12.

[10] 王欣，閆索芳，朱婭婭.寧心寶治療急性心肌梗死心律失常57例[J].現代中醫藥，2009，29（6）：13－14.

[11] 肖艷.破格救心湯治療急性心肌梗死臨床觀察[J].山西中醫，2010，26（9）：12－13.

[12] 韓國杰，王佟，王慶凱，等.參芪扶正注射液對心肌再灌注損傷的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2003，1（4）：200.

[13] 倪軍，張三林，代啟宇，等.莪紅注射液對急性心肌梗死病人心肌保護作用的臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2003，1（9）：502.

[14] 黃永生，劉愛東.急性心肌梗死（非溶栓者）中醫藥新方案療效觀察[J].中國中醫急癥，2003，12（4）：289.

[15] 譚元生，鄧圣明，唐瑩，等.心痛靈滴丸預適應對兔心肌缺血再灌注損傷保護作用的研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2003，1（10）：578.

[16] 劉小雨，王行寬，楊孝芳.從肝治心組方對急性心肌梗死大鼠心肌毛細血管密度的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2004，1（11）：17.

[17] 關景芳，王乃欣，張志堯.養心散對心肌梗死小鼠微循環及病理學的影響[J].天津中醫，2002，19（3）：46.

[18] 李崢，鄭文麗，吳洪.冠心寧注射液對急性心肌梗死后左室重構的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2007，14（4）：230.

[19] 仇盛蕾，金玫，朱天剛，等.益氣養陰活血法對103例患者急性心肌梗死再灌注后心肌微循環的影響[J].首都醫科大學學報，2009，30（4）：426－429.

[20] Baker KM，Aceto JF.AngiotensinⅡstimulation of protein synthesis and cell growth in chick heart cells[J].Am J Physiol，1990，259（2）：610－618.

[21] Sakai S，Miyauchi T，Kobayashi M，et al.Inhibition of myocardial endothelin pathway improves long－term survival in heart failure[J].Nature，1996，384：353－355.

[22] 趙靜，劉南，左俊嶺，等.開心膠囊抗心肌梗死后心室重構的臨床研究[J].新中醫，2005，37（4）：32.

[23] 徐光華，張學山，黃展新，等.烏頭赤石脂湯合丹參注射液治療急性心肌梗死的療效觀察[J].新中醫，2001，33（9）：30－31.

[24] 鄭曉明，吳壽領，高竟生，等.正心泰對急性心肌梗死家兔心肌及血管內皮細胞一氧化氮合酶、內皮素基因表達的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2004，11（3）：145.

[25] 劉梅，杜武勛，朱明丹，等.芪參益氣滴丸對急性心肌梗塞大鼠腫瘤壞死因子的影響[J].時珍國醫國藥，2009，20（4）：829－830.

[26] 張繼東，胡建.參附注射液治療急性心肌梗塞患者療效觀察[J].心血管康復醫學雜志，2011，20（3）：283－285.