圍絕經期女性皮質下動脈硬化性腦病的危險因素分析

張華軍，趙 航，劉瑩露，徐天舒

皮層下動脈硬化性腦病（subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又稱Binswanger病，是大腦半球深部小動脈硬化基礎上形成的皮質下白質慢性或亞急性缺血，為腦白質彌漫性血管源性脫髓鞘性腦病。其臨床表現為頭暈、頭痛，表情淡漠、妄想、輕度神經錯亂，記憶力減退，肢體無力、麻木，步態不穩等。SAE作為血管性癡呆的主要病理類型，早期表現常隱匿。由于早期臨床表現無特異性，單靠臨床診斷較為困難。隨著現代醫學影像學，特別是磁共振成像技術的不斷發展及廣泛應用，SAE檢出率逐漸增加。

圍絕經期是女性由成熟逐漸過渡到老年的一段轉折時期，由于內分泌改變出現自主神經功能紊亂及神經心理癥狀，如頭暈、頭痛，表情淡漠、記憶力減退、肢體麻木等不適。中醫普遍認為圍絕經期綜合征發病病機為腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虧虛，精血不足，陰陽平衡失調所致。因此分析圍絕經期女性SAE的危險因素，并從中西醫結合角度予以臨床指導和干預，對降低血管性癡呆發病率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2011年6月180例的我院中醫科和針灸科門診的圍絕經期女性患者，參考圍絕經期綜合征的診斷標準為：年齡40歲～60歲的婦女；癥狀除月經失調外，具有烘熱汗出典型癥狀，或伴有煩躁易怒、心悸失眠、情志異常、記憶力減退、血壓波動、腰腿酸痛等；內分泌激素檢測：血清雌二醇水平下降，促卵泡生成素，促黃體生成素水平上升。

180例患者均行頭顱MRI檢查，參考MRI診斷標準［1］分為正常組和SAE組。180例圍絕經期患者中12例脫落，SAE組79例，年齡47歲～61歲（54.2歲±10.1歲）；正常組89例，年齡45歲～65歲（53.7歲±9.3歲）。兩組患者年齡差異無統計學意義，具有可比性。

MRI的T2加權像表現為雙側側腦室旁及半卵圓中心區白質內點片狀或斑片狀高信號，同時可伴有基底節區、皮層下及深部白質區斑點狀高信號及腦萎縮改變；T1加權像表現為等信號或低信號，無占位效應，不強化。需排除正常顱壓腦積水、多發性硬化、Alzheimer病等白質變性疾病。

1.2 危險因素的確定 患者進行血糖、血清膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）測定。詳細詢問每一個患者的既往史，并根據各項化驗結果進一步明確其危險因素。本研究列入觀察的危險因素有年齡、高血壓病、血脂、糖尿病、卒中病史。

1.3 頸動脈內中膜厚度（IMT） 在頸動脈長軸切面，測量部位為頸動脈分叉下1cm處動脈內中膜厚度，避開斑塊。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.0軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組血清雌二醇、促卵泡生成素、促黃體生成素比較SAE組、正常組血清雌二醇分別為（113.4±25.7）pmol／L、（116.7±24.3）pmol／L；促卵泡生成素分別為（60.8±15.3）mIU／mL、（58.2±13.8）mIU／mL；促黃體生成素分別為（43.9±15.7）mIU／mL、（42.3±13.3）mIU／mL。兩組間比較差異均無統計學意義。

2.2 兩組高血壓病、糖尿病發病率比較 SAE組高血壓病、糖尿病發病率明顯高于正常組（P＜0.05），卒中史無顯著差異。詳見表1。

表1 兩組危險因素分析 例（%）

2.3 兩組血脂水平比較 與正常組相比，SAE組LDL-C明顯增高，SAE組頸動脈IMT明顯增厚，差異有統計學意義（P＜0.05），而TC、HDL-C和TG兩組比較差異無統計學意義。詳見表2。

表2 兩組血脂、IMT比較（x±s）mmol／L

3 討 論

圍絕經期綜合征是指女性絕經前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，以自主神經功能紊亂、代謝障礙為主的一系列癥候群。圍絕經期出現的各種各樣癥狀，較為典型的如月經紊亂、血管舒縮癥狀、泌尿生殖器官萎縮癥狀等，有些以非絕經特有的，如抑郁、緊張、頭暈、頭痛、睡眠障礙、乏力、背痛等。SAE早期常因臨床癥狀不典型，被忽視。本研究選取圍絕經期女性SAE患者的平均年齡均較輕，SAE早期臨床表現不典型，依靠頭顱MRI來篩選。

SAE作為一種脫髓鞘改變的老年性腦血管疾病，資料表明高齡［2］是SAE獨立的危險因素，曹化等［3］研究發現隨著年齡的增加，重度患者SAE也隨之增多。本研究中兩組患者年齡差異無統計學意義，排除了因年齡所致的組間誤差；同時兩組患者在性激素水平上無統計學意義，提示圍絕經期女性的性激素水平與SAE無相關性。

田玉玲等［4］研究認為高血壓是SAE發病十分密切的危險因素，曹化等［3］研究發現高血壓是SAE的主要病因；陳小紅［5］認為長期高血壓是SAE的主要危險因素之一。本研究發現圍絕經期女性的SAE組高血壓病發病率增高，也提示兩者存在相關性。其病理機制為慢性高血壓導致顱內小動脈及深穿支動脈內壁增厚和玻璃樣變性，引起深部腦組織梗死和白質異常的同時，毛細血管及小動脈的血漿滲透壓增加，導致局部腦組織水腫，造成膠質細胞增生及髓鞘脫失，加重了白質病變。

曹化等［3］研究發現高血糖是SAE的高危險致病因素；糖尿病［6］是影響SAE的主要因素，差異有統計學意義。本研究也得出相似結論。分析原因為糖尿病患者體內糖脂代謝紊亂，引起微血管病變和血液流變學改變，促進腦動脈硬化及腦白質變性。

田玉玲等［7］認為中風病史是SAE的獨立危險因素；研究［4］提示卒中病程每增加一個等級，患SAE的危險性增加21倍；分析原因為卒中后腦組織結構的變化引發腦組織功能下降，并逐漸發展為SAE。本研究發現卒中史不是SAE的危險因素，分析可能原因為本研究對象系圍絕經期女性，發病前體內雌激素仍然發揮腦保護作用，卒中發生率較少。

血脂異常作為可控血管危險因素，降低低密度脂蛋白水平被認為是治療動脈粥樣硬化的關鍵環節。本研究發現血SAE組的低密度脂蛋白高于正常組提示低密度脂蛋白是圍絕經期女性SAE的危險因素，提示此類特殊人群的血脂異常符合普通人群。一項研究［4］認為血脂異常史為危險因素，未將血脂異常進行細化。

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病重要的危險因素之一，頸動脈內中膜增厚被認為是早期頸動脈粥樣硬化的標志。本研究發現SAE組頸動脈IMT顯著增厚，符合相關研究的結論。如楊焰等［8］發現SAE組IMT較正常組增厚；田玉玲等［4］研究發現頸內動脈顱外段狹窄程度是SAE的危險因素；石雁等［9］發現動脈中重度狹窄較對照組增高。分析原因為頸動脈作為腦動脈的上游血管，是腦供血的主要通道之一。頸動脈粥樣硬化所致IMT增厚和頸動脈狹窄甚至閉塞可引起腦血流動力學改變，腦長期低灌注造成腦白質損害。中、重度腦白質損害導致患者認知障礙，甚至癡呆。研究也提示SAE作為早期認知功能障礙的主要疾病之一與頸動脈粥樣硬化存在相關性［10］。

激素替代療法作為圍絕經期女性的替代治療，曾一度被認為可以降低心腦血管事件的發生率。但近年研究發現激素替代療法增加卒中，尤其是缺血性卒中［11，12］的風險。2011年Lobo提出口服和靜脈雌激素療法均可以增加缺血性卒中的風險，尤其對于年輕的患者［13］。

通過臨床觀察發現［14］，補益腎精法針刺能改善圍絕經期綜合征癥狀的同時，可有效提高雌二醇水平及高密度脂蛋白膽固醇水平，降低促卵泡生成素、促黃體生成素、低密度脂蛋白膽固醇水平。采用針藥結合治療皮層下動脈硬化性腦病，可提高智能評分，明顯改善血液流變學指標，增加腦血流［15］。實驗研究發現針刺可以調整圍絕經期大鼠血清雌二醇［16］，起到類似雌激素樣作用，而避免增加缺血性卒中發生的風險。故對于此類圍絕經期SAE患者，在積極干預危險因素的基礎上，針刺治療無疑可減少激素替代療法增加卒中的風險，可以得到進一步的開展。

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