西酞普蘭治療慢性心力衰竭合并抑郁的療效觀察

馬京炬，陳玲玲，鄭躍星，劉 晶，胡 菁

心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，常常是各種心臟病的終末期表現，抑郁癥是心力衰竭患者常見合并癥，國外報道由于抑郁癥的定義和評定方法不同，心衰合并抑郁癥的發生率為31%～77.5%，遠遠高于普通人群3%～5%的發生率。國內研究報道，心衰合并抑郁癥的發生率為25.6%～60.9%。抑郁癥不僅降低心衰患者的生活質量，增加患者的再住院率，還加重心力衰竭，二者相互影響。但患者因同時有軀體癥狀，抑郁癥常被掩蓋而被延誤治療。本實驗擬對心力衰竭合并抑郁患者早期發現，在常規抗心衰治療基礎上早期給予抗抑郁藥物治療，觀察在短期內對患者情緒狀態及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2008年3月—2011年12月確診心衰門診及住院患者60例，年齡38歲～72歲；男女比例為18∶12，Ⅱ級24例，Ⅲ級19例，心功能Ⅳ級17例。所有病例根據病史，體檢，X線檢查，心電圖，超聲心動圖等檢查確診為CHF，按紐約心臟病協會（NYHA）的心功能標準分級為Ⅱ級～Ⅳ級。符合中國精神障礙分類標準第3版抑郁發作的診斷標準，且癥狀持續＞2周，伴或不伴焦慮，除外嚴重的自殺傾向、意識障礙或其他原因不能完成抑郁量表調查者，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定其抑郁狀態，將HAMD＞20分者定為慢性心衰合并抑郁癥。隨機分為抑郁組與非抑郁組，兩組間年齡、性別、體重等一般資料、原發病及心功能分級無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：急性心肌梗死；急性心力衰竭；完全性束支傳導阻滯和QT間期延長；嚴重的肝腎功能不良；有癲癇病史或腦電圖異常；入院前有酒精或藥物濫用或依賴；嚴重的自殺傾向；正在服用其他抗抑郁藥物治療；妊娠、哺乳或擬懷孕的女性患者。

1.2 方法 兩組患者均給予常規抗心力衰竭治療，包括原發病治療，祛除誘因，休息，限鹽，口服血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，不能耐受者改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）、洋地黃、β受體阻滯劑、利尿劑（噻嗪類或襻利尿劑）、醛固酮拮抗劑等。抑郁組在此基礎上加用抗抑郁藥物，同時予心理干預，1次/周，療程8周，藥物治療應用氫溴酸西酞普蘭（江蘇恩華藥業股份有限公司，商品名：泰納）20 mg，每日1次，1周后根據癥狀調整劑量，最高劑量40 mg，每日1次。兩組患者在治療前及治療后8周分別采集靜脈血測定超敏C反應蛋白（hs－CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，同時行心臟彩色超聲檢查，測量左室射血分數（LVEF）及左心室舒張末期內徑（LVEDD）。于治療前及治療后2周、4周、6周、8周，測定血常規、尿常規、肝功能、電解質、腎功能、常規心電圖、動態心電圖等項目，了解藥物毒副反應。

1.3 血清Hcy濃度的測定 試驗前抑郁癥組和非抑郁組均空腹10 h后，于08：00安靜狀態下采肘靜脈血3mL，分離血清及血漿，置－80℃冰箱保存待測。采用德賽診斷系統有限公司試劑盒，通過自動生化儀的循環酶法檢測 Hcy，檢測主/副波長700 nm/340 nm。專人操作，嚴格按說明書操作。

1.4 血清hs－CRP測定 采用免疫比濁法測定，使用美國Beckman LX20自動分析儀，抗血清及標準品均由貝爾曼庫爾特商貿有限公司提供。

1.5 彩色超聲心動圖測定 采用美國PHILIPS型彩色多普勒二維超聲顯像儀，在治療前，治療后第4周、8周末測定左室舒張末期內徑（LVEDD）和LVEF，所有數據均由同一名醫師測量。

1.6 HAMD評分 經問診和初步檢查后的疑似焦慮或抑郁患者，由專業人員采用漢密爾頓抑郁量表進行心理評。HAMD－17總分超過35分為嚴重抑郁癥，20分～34分為中度抑郁癥，14分～19分為輕度抑郁癥。分別在治療前和治療后2周、4周、6周、8周末各評定一次。

1.7 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。各組均數的顯著性檢驗采用單因素方差分析。

2 結 果

2.1 兩組治療前后HAMD評分比較 兩組治療前HAMD評分差異無統計學意義（P＞0.05）。抑郁組治療后第2周、4周、6周、8周末抑郁和焦慮程度較治療前明顯減輕，非抑郁組治療后第4周、6周、8周末抑郁和焦慮程度較治療前明顯減輕，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；抑郁組治療后第2周、4周、6周、8周末抑郁和焦慮程度較非抑郁組明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較（±s）分

表1 兩組治療前后HAMD評分比較（±s）分

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與非抑郁組比較，3）P＜0.05

周末抑郁組 30 34.36±12.04 24.36±11.241）3） 21.56±8.042）3） 16.56±8.042）3） 22.14±8.472）組別 n 治療前 治療2周末 治療4周末 治療6周末 治療8非抑郁組 30 34.16±11.54 32.66±9.08 26.11±9.641） 14.23±10.462）3） 17.46±8.942）

2.2 兩組治療前后心功能變化 兩組治療前各項心功能指標差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后第4周、8周末 LVEF明顯增加（P＜0.05或 P＜0.01），8周末LVEDD明顯下降（P＜0.05）；與非抑郁組比較，抑郁組患者治療4周、8周后LVEF明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與非抑郁組比較，3）P＜0.05

組別 n LVEF LVEDD（mm）30 0.35±0.10 61.0±6.0治療4周末 30 0.41±0.091）3） 59.0±6.1治療8周末 30 0.45±0.112）3） 56.4±6.31）非抑郁組 治療前 30 0.33±0.12 62.0±7.0治療4周末 30 0.38±0.091） 59.7±5.8治療8周末 30 0.40±0.092） 58.0±5.31）抑郁組 治療前

2.3 兩組治療前后血清hs－CRP、Hcy濃度比較 治療前抑郁組血清hs－CRP、Hcy水平顯著高于非抑郁組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后第8周末血清hs－CRP、Hcy水平明顯下降（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清hs－CRP、Hcy濃度比較（±s）

表3 兩組治療前后血清hs－CRP、Hcy濃度比較（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與非抑郁組比較，3）P＜0.05

組別 hs－CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）治療前 治療后抑郁組 25.33±7.123）12.67±11.372） 29.33±3.823） 19.98±4.052）治療前 治療后非抑郁組 17.43±6.31 5.73±8.451） 21.45±3.12 19.78±2.68

2.4 副反應 抑郁組總的副反應發生率為20.0%，高于非抑郁癥組的7.8%，差異有統計學意義（P＜0.05）。抑郁組副反應包括口干，出汗多，食欲降低，惡心，失眠加重，多出現于2周內，均未特殊處理。

3 討 論

心衰伴隨的抑郁程度雖然屬于輕中度，但抑郁畢竟是一種消極的心理，可導致患者的治療依從性差，機體自身神經功能紊亂，不利于病情的恢復，甚至惡化；反過來，軀體疾病又可通過生理作用加重心理障礙，形成惡性循環。本研究顯示，對于心力衰竭合并抑郁的患者，有效地抗心衰治療本身即可顯著改善抑郁和焦慮程度，在治療后第4周末HAMD評分明顯降低；與非抑郁組比較，西酞普蘭治療后能明顯改善心功能，提高LVEF，進一步證實改善抑郁和焦慮程度能夠有效改善CHF患者的心功能狀態。

Hcy是一種含硫氨基酸，為體內蛋氨酸代謝的一個重要中間產物。在正常生理狀態下，人體血清Hcy含量很低，僅5 μg/L～15μg/L，普遍認為高半胱氨酸血癥是一種血管損傷性氨基酸，可直接造成血管內皮細胞損傷和血管功能異常[1，2]。Hcy水平升高導致心臟擴大和心肌細胞損傷，加劇心肌纖維化，導致左心室重構，最終造成心力衰竭和增加心衰患者的心血管事件危險。血漿Hcy水平是CHF發展的獨立預測因子。

近年流行病學調查發現，抑郁作為與其環境不相符的心境低落狀態是缺血性心血管病發生的獨立危險因素[3]，并與外周循環血液中 Hcy含量升高有關[4－7]。Bottiylieri等[4，5]的調查則證實52%抑郁患者的總血漿Hcy水平高于健康和其他神經疾患的對照組，研究還發現Hcy水平高時，重型抑郁患者的HAMD評分顯著高于Hcy水平正常的抑郁患者，提示抑郁障礙的嚴重程度與高半胱氨酸血癥關系密切[4－6]。

本研究通過測定血清Hcy水平，對心衰患者和心衰合并抑郁癥患者進行研究比較，結果顯示心衰合并抑郁癥組血清Hcy水平明顯升高，與非抑郁癥組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。通過測定血清Hcy水平，對血清Hcy水平明顯升高的心力衰竭患者，可早期幫助發現患者是否合并抑郁癥，及早治療。

hs－CRP為一種炎性反應物，近年來研究認為，炎癥因子hs－CRP在許多心血管疾病中也有升高，是心血管疾病獨立的危險因子，心衰患者中hs－CRP濃度顯著高于非心衰患者，心衰合并抑郁障礙患者hs－CRP值明顯高于非抑郁組心衰患者[8]，本研究結果與文獻相符；進一步觀察發現，抑郁組聯合抗心衰抗抑郁治療后，患者心功能改善的同時，hs－CRP值明顯低于改善前（P＜0.05），但是hs－CRP值仍高于正常值，表明炎性反應雖在心衰合并抑郁障礙患者有效治療后炎性有所降低，但在短期內仍然存在，提示在心功能改善后仍須積極抗炎，抗抑郁治療。

[1] 張培華.臨床血管外科學[M].北京：科學出版社，2007：610－626.

[2] 胡勝壽.21世紀心臟外科學面臨的挑戰和機遇[J].中國心血管病研究，2005，3：163－166.

[3] Joynt KE，Whellan DJ，O Connor CM，et al.Depression and cardiovascular disease：Mechanisms of interaction[J].Biological Psychiatry，2003，54：238－261.

[4] Bottiglieri T，Launcly M，Crelin R，et al.Homocysteine，folate，mechylation，and monoamine metabolism in depression[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69：228－232.

[5] Sachdev PS，Parslow RA，Lux O，et al.Relationship of homocysteine，folic acid and vitamin B12with depression in a middie－aged community sample[J].Psychol Med，2005，35（4）：529－538.

[6] Tomunen T，Hintikka J，Vouilainen S，et al.Association between depressive symptoms and serum concentrations of homocysteine in men：A population study[J].Am J Clin Nutr，2004，80（6）：1574－1578.

[7] Bjelland I，Tell GS，Vollset SE，et al.Follate，vitamin B12，homocysteine，and the MTNHFR 677C＞T polymorphism in aniety anddepression：The Hondal and Homocysteine Study[J].Archices of Ceneral Psychiatry，2003，60（6）：618－626.

[8] 曹向紅，張虹，張變花，等.抑郁對慢性心力衰竭患者血清高敏C反應蛋白水平的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（5）：612－613.