心悸（室性心律失常）中醫證候研究進展1）

杜雪翠，李運倫，楊傳華

心悸包括驚悸、怔忡，是人群中廣泛分布的心系疾病，也是多種疾病中的常見癥狀。通過心悸發作時心律失常檢出率發現，室性心律失常所致的心悸顯著高于房性心律失常［1］。因此，該病祖國醫學多根據“心悸”進行辨證論治。室性心律失常是心律失常的一個重要亞型，有研究表明［2］，心臟病猝死的幸存者中，Holter提示100%有室性早搏，70%～80%有頻發的室性早搏或非持續性室性心動過速。其有自身獨特的發病基礎、病理機制和辨治規律。辨證論治是中醫理論體系的精髓，而證候是辨證論治的核心。近年來，該病證候研究逐漸引起人們重視，現將相關研究成果綜述如下。

1 辨證分型

證候是患者機體的異常征象，證是對證候本質的病理抽象與概括的產物，目前心悸（室性心律失常）的辨證分型尚未統一，如董波等［3］認為陰陽失調是室性心律失常的基本病因，病機根本在于陰虛火旺。張伯臾［4］在其主編的《中醫內科學》中將相關心律失常分為心陽不振型、心血不足型、心虛膽怯型、水飲凌心型、陰虛火旺型、瘀血阻絡型。

心悸（室性心律失常）基本上是各醫家結合個人臨床經驗進行辨證分型或單一證型論治，缺乏一套比較規范的癥狀和證候診斷標準，為解決這種現狀，醫家多以“病證結合”為切入點，將中醫辨證與西醫辨病相結合，從不同的角度分析。證素辨證是基于中醫原創思維和傳統辨證方法提出的新辨證體系，具有較強的針對性和可操作性，將其應用于室性心律失常的證候分析，可使病位、病性、病勢更明了以深化對室性心律失常證候辨證的標準化研究。如姜瑞雪等［5，6］將1994年—2005年本科教材、中醫專著中有關中醫藥治療心悸的56篇文獻進行分析，將59種復合證型進行拆分，提取相關病位、病性證素，并根據其出現頻次高低，將臨床證型主要歸納為心氣虛、心陰虛、心陽虛、心氣滯血瘀、痰阻心脈、心火熾盛、心血虛、水氣凌心等8種類型。后又將1 126例心悸患者的臨床癥狀、體征進行頻次統計，然后依據中醫證素的計量診斷方法進行證素辨證，運用頻次統計法對證素辨證的結果進行統計。研究發現，導致心悸的病變，以虛為主，虛實交錯為患。此外，由于單有證素分析，不能反映證的全部，在單因素分析研究的基礎上，為進一步完善辨證信息，結合現代科學手段，又引入“多因素分析辨證”，如吳峻豪［7］將快速型心律失?；颊叩难獕海ㄊ湛s壓、脈壓）、血脂、心肌酶譜水平、凝血水平、血尿酸水平等微觀指標以及心悸、胸悶、胸痛、乏力、頭暈、氣促、氣短、驚慌感、失眠、苔膩、脈弦、脈滑、脈促、脈澀、脈緩中具有統計學意義的指標同時納入進行多因素Logistic回歸分析，得出心脾不足、濕停阻脈、心氣衰微、血脈瘀阻、瘀而化熱型心律失常各自獨立影響的辨證因素，從而提出規范的辨證依據，以對各證型心律失常進行正確、科學的診斷和證明。

2 證候演變及分布規律

室性心律失常病因病機十分復雜，隨著病情的動態發展致證候分布繁雜多變，立足室性心律失常發生發展過程，從中醫辨證角度，采用現代技術研究探討室性心律失常證候分布，以求真正深入揭示其證候實質。李鷗等［8］在對冠心病住院患者中醫證候分布特點進行橫斷面調查時，搜集心律失常患者340例，經中醫臨床信息采集系統分析以及篩選，其中心律失?；颊哧柼?、痰熱比例較高。岑永莊等［9］采用臨床流行病學調查方法和頻度分析方法研究冠心病心律失常的中醫分型情況時發現，室性早搏以心脈瘀阻和痰濁內阻型為多見，以氣陰兩虛和心脈瘀阻型最多，傳導阻滯則以心陽虛為最多。尹克春等［10］采用回顧性臨床研究方法，根據相關標準制定臨床觀察表，探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病室性心律失常臨床特點的中醫證候分布規律，發現中醫辨證分型從多至少排列如下：痰濁阻滯（32.5%）＞血瘀氣滯（27.4%）＞心脾兩虛（13.4%）＞肝腎虧虛（11.6%）＞水飲凌心（8.2%）＞心陽不振（6.8%）。而室性快速型心律失常陰虛痰熱證＞痰熱擾心證＞心血瘀阻證［11］，無疑是為室性心律失常的中醫臨床辨證治療提供了參考依據。

3 辨證指標探究

3.1 四診信息 中醫證候研究證候標準的規范化、客觀化，首先應考慮建立證候的癥狀體征辨別體系。臨床四診信息的量化研究中醫證候研究中具有重要的價值。中醫傳統診斷具有一定的模糊性。而采用現代統計學方法計量診斷可提高診斷的客觀化、準確度。崔爽［12］通過四診資料規范化采集，證候積分等方法，借助數據挖掘技術，發現心律失常常見的前20位癥狀體征是：心悸、氣短、神疲、倦怠乏力、脈虛、頭暈、胸悶、脈數、活動／勞累病重、舌淡、失眠、面白少華、苔白、口咽干燥、舌紅、心煩、納少、脈細、苔薄、自汗，并通過聚類分析，總結出7類癥候群，為臨床準確辨證和治療提供客觀依據。此外，借鑒歷來經驗，如專家調查法，可增加其中醫證候研究的準確性、規范性，完善其證候客觀化信息［13］?，F代化辨證自20世紀80年代起逐步引入“臨床流行病學”方法，用配對病例對照法收集癥狀資料，再用判別分析法對證候進行標準化定量診斷（定量辨證），力求進行半定量化、定量化、客觀化和標準化診斷研究的各種探索［14］。

此外，在全國范圍內開展多中心、大樣本的流行病學研究，經過嚴格的數理統計分析，立足于四診資料及客觀指標，運用多學科交叉知識、多途徑相結合的方法，對室性心律失常的證候分布規律、證候的標準、證候的時相性、證候的本質開展深入研究，從而制定出證候的標準化規范，建立具有相對意義的關于中醫證候的宏觀指標，是其室性心律失常診療接軌現代科技的必由之路。

3.2 常用微觀指標

3.2.1 心電圖及動態心電圖 為探討室性心律失常的心電圖診斷與中醫辨證分型間的相互關系，臨床上相當一部分學者以心電圖作為客觀指標，結合中醫的辨證方法，對室性心律失?；颊哌M行觀察研究，探索其內在聯系和規律。如陳伯鈞等［15］將190例中醫辨證分型后的冠心病患者經心電圖或動態心電圖檢出各種類型心律失常，發現各型心律失常發生率無明顯差異，但氣陰兩虛和心腎陰虛型以發生室性心律失常為主。另外，通過研究心電圖或動態心電圖變化規律，來探析其辨證價值。耿黎明等［16］在探討胸痹心痛患者QT離散度（QTd）與中醫證型的關系時，分析具有完整心電圖和冠脈造影檢查的132例胸痹心痛患者資料時發現，心血瘀阻型、痰濁內阻證患者的QTd、Q-T間期離散度（QTcd）顯著延長，易發生心律失常。劉靜等［17］將267例室性心律失常病人進行中醫證型分類，觀察中醫證型與動態心電圖、心率變異性（HRV）的相關性，發現HRV時域指標的水平與中醫證型具有相關性，可反映病情的嚴重程度。而室性心律失常的中醫證型主要為氣陰兩虛，其次為痰瘀互結，陰陽兩虛病情最為嚴重，氣滯血瘀最輕。

3.2.2 血液流變學的相關性 目前認為血液流變特性的改變是促發室性心律失常的重要機制之一。慈書平等［18］對性別、年齡、基礎疾病相匹配住院患者進行血液流變學測定，每組各30例，血液流變學正常者為對照組（A組），異常（增高）患者為研究組（B組），檢查常規12導聯心電圖、動態心電圖。結果B組異位心搏數、室上性早搏、室性早搏（PVS）、ST-T缺血性改變均較對照組增高（P＜0.05或P＜0.01），并且部分指標與心律失常呈顯著正相關（P＜0.05或P＜0.01）。提示血液流變學異常參與心律失常的發生和發展，發展機制可能與血流滯緩、動脈硬化、心肌缺血缺氧、代謝紊亂、微循環灌注不足有關。劉得山等［19］將32例室性期前收縮患者分為單純室性早搏組和伴冠心病組，辨證分為氣陰兩虛、氣虛、氣虛夾瘀三型，檢測其血液流變學指標，并與30名正常對照組進行比較，結果發現氣陰兩虛型室性期前收縮的血漿黏度（ηp）、血沉（ESR）、纖維蛋白原（Fib），氣虛型的ηp、Fib，氣虛夾瘀型的全血低切黏度（ηb）、ηp、ESR、Fib均明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.001）；氣虛夾瘀型的ηb、ηp顯著高于氣虛型（P＜0.05或P＜0.01），ηp亦顯著高于氣陰兩虛型（P＜0.01），即室性期前收縮患者的血液流變學變化與其中醫辨證分型密切相關，有一定的規律性。

3.2.3 冠脈病變的相關性 室性心律失常的中醫證型與冠脈病變有一定的相關性，目前檢測冠脈病變最主要的指標是冠脈造影，林敏婷［20］通過對83例經冠狀動脈造影確診為冠心病的室性心律失?；颊叩闹嗅t證候分布狀況得出：心脾兩虛型平均病變支數為2支，肝腎陰虛型平均病變支數為2.60支，水飲凌心型平均病變支數為1支；血疲氣滯型平均病變血管為2.33支；痰濁阻滯平均病變血管為2.03支。虛證以三支血管病變為主，實證以雙支血管病變為主?？紤]與三支病變患者心功能明顯下降，組織供血不足，臨床表現出氣短乏力、眩暈等本虛不足的癥狀有關。目前冠狀動脈造影（CAG）被認為是診斷冠心病的“金標準”。將其應用于室性心律失常的研究，有助于闡明冠心病室性心律失常中醫辨證的實質，為其中醫辨證客觀化提供有益探索。

3.2.4 其他 室性心律失常的部分中醫證型與血壓、血脂、凝血功能、心肌酶及血尿酸等單個指標間有一定的關系。李曉芳［21］從整體入手，通過Pearson相關分析研究心律失常中醫證候與所入選指標間的相關關系。發現年齡、脈壓、血尿酸、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白（apoB）、凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、Fib、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及高血壓病史這13項入選指標與中醫證候的不同有總體相關。并與中醫各證候進行多項多元Logistic回歸分析，結果表明，APTT、FIB、CK-MB、apoB對診斷心陽不振型有重要意義；APTT、Fib、脈壓對診斷氣陰兩虛型有重要意義；LDL-C、CK-MB、apoB對診斷痰火擾心型有重要意義；LDL-C、INR、Fib、CK-MB、apoB、PT、APTT對診斷心血瘀阻型有重要意義。

4 問題與展望

目前有關心悸與室性心律失常的中醫證候研究均取得了諸多成果，但同時也存在一些問題與欠缺。最突出表現在于臨床缺乏統一的辨證分型標準和證候診斷“金標準”以及相關連系度研究欠缺。由于辨證診斷標準不明確，導致研究結論可信度和可重復性不高，相關研究的可比性差，難以進行深層次的分析，嚴重制約了研究成果的推廣和相互交流，阻礙了該病證的進一步深入研究。建議在加強病證結合、宏觀微觀結合的基礎上，開展大范圍、多中心、大樣本臨床研究，加強心悸與室性心律失常間的病證聯系，通過心悸（室性心律失常）客觀化指標的臨床驗證，并有效地組合各類有效指標，分別針對心悸（室性心律失常）建立一套比較規范的癥狀和證候診斷標準，以期使中醫的癥狀和證候診斷標準達到一定程度上的統一，使其各種臨床或實驗研究結果具有有效性、科學性，從而提高中醫學科研領域的效率，加強中醫病證結合的研究。

［1］ 劉靜，馬莉，張雪.動態心電圖及心率變異對心悸的病因診斷分析［J］.中國臨床醫生，2010，38（12）：27-28.

［2］ 曹林生，馮義柏，曾秋堂.臨床心內科講座［M］.北京：人民衛生出版社，1999：346-352.

［3］ 董波，宋婷婷.穩律湯治療室性心律失常陰虛火旺證的臨床研究［J］.實用中醫內科雜志，2009，23（12）：12-13.

［4］ 張伯臾.中醫內科學［M］.北京：人民衛生出版社，1988：100-105.

［5］ 姜瑞雪，朱文鋒，馬作峰.心悸辨證分型及證素分布的文獻研究［J］.中華中醫藥學刊，2008，26（1）：184-186.

［6］ 姜瑞雪，馬作峰，牛國英，等.基于流行病學調查的心悸證素特征研究［J］.中華中醫藥學刊，2010，28（6）：1258-120.

［7］ 吳峻豪.心律失常的中醫辨證研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2011.

［8］ 李鷗，徐浩，高鑄燁，等.1072例冠心病住院患者中醫證候分布特點的多中心橫斷面研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（4）：385-386.

［9］ 岑永莊，黎學松.冠心病常見心律失常與中醫辨證分型關系的臨床研究［J］.新中醫，1998，30（8）：34；51.

［10］ 尹克春，林敏婷，劉淑娟，等.冠心病室性心律失常的中醫證候分布規律臨床觀察［J］.遼寧中醫雜志，2008，35（4）：536-538.

［11］ 繆燦銘，安輝，林凱旋，等.快速型心律失常中醫證型的分布特點［J］.亞太傳統醫藥，2010，6（10）：48-49.

［12］ 崔爽.心悸中醫辨證分型的聚類研究［J］.中外健康文摘，2009，8（16）：201-202.

［13］ 張凡帆，龐鶴，高穎.基于德爾菲法對下肢動脈硬化閉塞癥辨證依據重要性評估探討［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（4）：1144-1147.

［14］ 由松.中醫癥狀及證候的量化方法探討［J］.北京中醫藥大學學報，2002，25（2）：13-15.

［15］ 陳伯鈞，張文清，張敏州.冠心病中醫分型與心律失常及心功能關系分析［J］.現代中西醫結合雜志，2000，9（19）：1857-1858.

［16］ 耿黎明，楊振偉.胸痹心痛患者QT離散度與中醫證型的對比研究［J］.光明中醫，2009（6）：1059-1060.

［17］ 劉靜，馬莉，王師菡，等.室性心律失常中醫證候與HRV相關性研究［J］.中華中醫藥學刊，2011，29（3）：595-597.

［18］ 慈書平，張啟高.血液流變學異常與心律失常關系［J］.實用心電學雜志，2002，11（5）：346-347.

［19］ 劉德山，張繼東，童建兵，等.室性期前收縮患者的血液流變學變化［J］.上海中醫藥雜志，2005，39（7）：8-9.

［20］ 林敏婷.冠心病室性心律失常的中醫證候分布研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2007.

［21］ 李曉芳.冠心病心律失常中醫證候客觀化的初步研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2006.