張艷中醫辨證論治心血管疾病經驗

楊 輝，張 艷

心血管疾病是臨床常見病，多發病，發病人群主要為中老年人。隨著人們生活水平的提高，飲食習慣的改變等等社會因素，影響心血管不良事件的發病因素越來越多，心血管事件的發生率居高不下。心血管疾病的預防與治療已成為醫學界一項艱巨的任務。張艷教授系遼寧省中醫院主任醫師，遼寧省名中醫，從事心血管臨床及科研工作三十余年，在治療心血管疾病積累了豐富的經驗，現就其臨床經驗介紹如下。

1 整體觀念為綱，治療重在“和”

中醫學講究整體觀念，人與自然是一個有機整體，人本身五臟六腑、奇經八脈亦為一個整體。人體生理相連，病理機制相關，一臟病則影響他臟，所以在辨證治療時必須明確疾病的相關性。心為五臟六腑之大主，心主神明，都說明了心臟的重要性。心臟病變無論心悸或怔忡、胸痹，一旦發病必然牽連他臟病變，臨床表現除心悸、胸痛、手足青至節等癥狀外，往往會伴有氣短、喘息、不寐、亦或納差、小便多或少、大便秘結或便溏等其他各個臟腑病變的臨床表現，治療疾病不可頭痛治頭足痛治足，要重視整體觀念，辨證論治。須知人體是一個有機整體，要利用這一特點，潛方用藥注意兼顧，總體上使人體恢復陰陽平衡，“陰平陽秘，精神乃治”，氣血調和，從而達到藥到病除，百病不生的目的。心血管病多發于中老年人群，“人過四十，陰氣自半”。張艷教授在治療心血管病時常常以“益氣活血”為主，如當歸、丹參、川芎等，而幾乎不用水蛭、三棱等破血藥物。因破血藥藥性峻猛，耗氣傷血，而心血管病患者本身年老體虛，再用峻猛之藥更會使氣血失調，疾病難愈。

2 辨明病因病機，重視氣血理論

病因病機是發病的根本，病因病機明確，是采取正確治療方法的基礎。張艷教授在辨明病因病機時除重視八綱辨證、臟腑辨證的基礎上，更注重辨別氣血的虛滯盈虧，以及痰濕血瘀等病理產物的影響?！秲冉洝分赋觯骸叭酥姓撸c氣而”。“血氣不和，百病乃變化而生”。從而說明氣血是構成人體、維持生命活動的最基本要素，來源于水谷與呼吸，化生于臟腑，既是構成臟腑的基本物質又是產生臟腑經絡功能活動的動力，也是臟腑功能活動的產物。氣血是正氣之本，神明之機，因此氣血失和是疾病產生的根本原因。無論感受外邪，還是飲食、勞倦、七情所傷都會導致機體氣血失和；氣血失和又容易招致邪氣的侵襲。《素問·陰陽應象論》云：“定其血氣，各受其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之”。調和氣血的根本目的在于氣血通暢，各守其位。治病求本，本于正氣，關鍵在于疏其氣血，令其調達，而致和平，此之謂也。張艷教授推崇清代醫家王清任先生調氣活血的組方思想，清代王清任主張“治病之要訣，在明白氣血。無論外感內傷……所傷者無非氣血。氣有虛實……血有虧瘀”。認為血瘀多由氣虛所致，創立了補氣活血方劑。在臨證時主張謹守病機，重視氣血的虛滯盈虧，發展了王清任調氣活血的組方思想，“心主血脈”心血管疾病的主要病機是血脈不和，心血的運行依賴于心氣的推動，所以心血管病的治療方法主要以調和氣血為主。提倡應用“調氣和血”，益氣活血治療心血管疾病取得很好的療效。

3 潛方用藥，別出心裁

3.1 熟知藥性，寒熱平調 藥有寒熱溫平，功能有一二三四，功效相近之藥，何止一味。不同藥物的各種功效又有相同之處，故而欲選出治病祛邪的最佳藥物并非易事。還有一些藥物的最佳功效和主治，方書尚未記載，若想知道這些，則要求醫生必須苦心鉆研，才能有所發現，才能在療疾去病組方過程中，組成至妙之方，獲收奇異之效。因此，深究藥性，實為醫生組方之關鍵一環。張艷教授說：“熟知諸藥之藥性，深諳仲景之方論”，只有這樣才能在杏林之中顯示出自己的風格。

治病之方，藥之寒熱乃據病之寒熱而選。而同一方中，寒藥熱藥并用，有時令人費解，殊不知寒熱之氣雖異，共為一方，異氣同行，旨在寒熱并治，陰陽雙調，共奏功效。亦因臨證之中，多數病例寒熱錯雜相兼、惟程度不同而已，或熱多寒少，或熱少寒多，或寒熱相當。故治病之方，寒熱并用可收陰陽雙調之功，雙相調解之力。恰當匹配寒熱藥物之比例，令方既針對病因病機關鍵又符合機體內涵，才能組成至微至妙之方，才能正確理解老師之教。張艷教授在臨證時應用二陳湯配合白芍酸寒、黃連苦降等寒涼的藥物以制約溫藥之熱性，起到寒熱平調，調暢氣機的作用，通過調理脾胃，培補氣血生化之源，從而達到治療心血管疾病的目的。此等組方用藥之玄妙，非一日之功可得，必須持之以恒，不斷學習研究，方可獲得組方理論之真諦。

3.2 精研藥量，深思考究 一般醫生閱讀資料，觀看處方，一見藥物平平，均為普通常用之藥，缺無峻力之品，便以為這張處方無可取之處，隨手棄之。哪里知曉所棄方劑中寓有奇妙的配伍法度，精湛的劑量比例。因此學習前輩處方時，必須仔細推敲，才能悟出其中奧妙所在。學習處方組合之玄機，不僅在于藥物的種類，還要著重學習藥物的劑量和配伍。吾師常說“仲景三承氣湯，藥物組合之妙，劑量變化之絕，是選藥組方的最好模式”。處方用藥并非乖張才能顯效，實為奇方，而恰恰看似一張簡單無奇的方子，只要辨證準確，必能顯效，亦可堪稱精品。一張處方，用同一種藥物，不同的劑量，所起到的藥效不盡相同。例如張艷教授臨床應用桂枝10 g～20 g，夜交藤20 g～30 g，川芎15 g～20 g，丹參20 g～30 g，葛根20 g～30 g，半夏6 g，根據患者的年齡，身體狀況，體質狀況，氣血陰陽的狀態，藥量斟酌應用。從而在治療疾病時能夠最大限度地發揮藥物的療效，避免出現虛不受補，或閉門留寇的不良后果，讓吾輩處方需膽大心細，深思考究。

3.3 善用經方，繼承創新 經方已在臨床各科中得到廣泛的應用，臨床中辨證準確應用經方療效明顯。心血管病是臨床常見病，多發病，難治病，仲景經過大量的臨床實踐，總結出了一套關于心痛、胸痹、心悸等證的治法，如“心動悸，脈結代，炙甘草湯主之”“胸痹短氣，瓜蔞薤白白酒湯主之”“心下悸，茯苓甘草湯主之”。張艷教授常用炙甘草湯治療氣陰兩虛型心律失常，配伍二陳湯或溫膽湯治療痰濕瘀阻型心律失常，瓜蔞薤白半夏湯治療痰濁阻滯型心絞痛，四逆湯治療陽脫型心源性休克，麻黃附子細辛湯治療陽虛型竇性心動過緩，房室傳到阻滯，桂枝加龍骨牡蠣湯治療心腎不交型心臟神經官能癥等。使用經方時必須深刻分析適用的病機，組方的用意，藥物組成，功能主治，師其法而不泥其方，臨床病證復雜多變，醫生應隨證而變，在主方不變的情況下，根據兼證對原方酌情加減。同時，由于年代的久遠，《傷寒論》錯訛殘缺，實為難免。我們要用臨床實踐去檢驗，去粗存精，這或許也是我們繼承先人的成果，欲為之創新所必經之路。