張云祥補腎溫陽法治療胸痹經驗初探

張文娜

北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院中醫內科，北京 100035

張云祥補腎溫陽法治療胸痹經驗初探

張文娜

北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院中醫內科，北京 100035

現代醫學對冠心病、心絞痛的治療效果具有明顯的療效，但同時有一定的局限性。筆者通過跟隨張云祥醫生為期兩年的出診學習，以“陽微陰弦”為病機，治療以補腎溫陽法為主、配以理氣活血、化痰宣痹等治療方法，因虛實分明，用藥恰當，取得了良好的臨床療效，在冠心病、心絞痛的中醫臨床治療方面積累了不少成功病案，認為以補腎溫陽法對冠心病的臨床治療是行之有效的。

胸痹；補腎溫陽；中醫藥療法

胸痹為中醫內科常見病、多發病之一，類似于西醫中的冠心病、心絞痛、心力衰竭等，凡是出現胸悶憋氣、胸痛、喘息不得臥等特點，皆屬于該病范圍。現代醫學治療冠心病除常規擴管、抗血小板等治療外，常可應用介入治療手段，但在實際臨床中，部分患者因各種原因不能進行介入治療，應用西藥不能完全緩解癥狀，而祖國醫學在治療胸痹中有著獨特的見解及很好的療效。

張云祥醫師師從于全國名老中醫許彭齡教授。他從事中醫臨床、教學工作30余年，臨床擅長治療消化道和心血管系統疾病。在臨床中張云祥醫師根據《金匱要略》中所論述的胸痹心痛的病機，即“陽微陰弦”，以溫陽為主，并加以補腎治療，臨床中取得一定療效。筆者有幸跟隨張云祥醫師學習，受益匪淺，現將其治療胸痹經驗簡介如下。

張云祥醫師認為：胸痹的病因病機多因素體陽虛，寒邪入侵，寒邪傷陽，胸陽不振，加之寒凝氣滯，血行不暢，瘀血內生，痹阻胸陽，而成胸痹；或因年邁體虛，陽氣漸衰，心陽不振，加之飲食不當、情志失調引起的血瘀、痰濁、氣滯，而致心脈痹阻發為胸痹。所以臨床治療中強調以溫通陽氣為主，再輔以扶正、理氣、活血、化痰。而胸痹心痛雖病位在心，然心腎相交，水火既濟，腎陽隆盛，則心陽振奮，鼓動有力，血行暢通[1]。腎為先天之本，水火之宅，內藏真陰，心血依賴于腎精化生而補充；又內寄元陽，為一身陽氣之源。臨床發病患者多年過半百，年過半百則腎氣漸衰，腎陽虛衰，不能鼓舞心陽，而致心陽不振，血行不暢，瘀血內生，心脈痹阻，發為胸痹。因此在胸痹的治療中還應重視補腎固本。

1 典型病例

病例1：李某，女，62歲，2010年3月11日初診：胸憋悶痛2年余。平日四肢欠溫，乏力氣短、大汗出，腰膝酸軟，舌質淡白、無瘀斑、苔薄，脈沉細。心電圖顯示：ST段Ⅱ導，Ⅲ導、aVF降低0.05 mV。提示心肌供血不足，冠心病。藥用：烏附子12 g，生芪 30 g，五味子 10 g，桂枝 12 g，茯苓 30 g，山甲 9 g，炙甘草9 g，鹿角片15 g。7劑，每日1劑，水煎服。3月18日二診：服藥后患者胸憋悶痛、氣短稍有減輕，出現納差，夜寐欠安，舌質暗、苔薄白膩。上方加生麥芽30 g，酸棗仁15 g，丹參20 g，7劑。3月25日三診：患者胸憋氣短癥狀明顯緩解。繼用前方7劑，每日1劑，以鞏固療效。

按：該病例屬陽氣虛衰，治宜益氣溫陽，活血通絡。該患者以陽氣虛為主，陽氣不足則寒從中生，故以補腎溫陽為法，方中以附子、鹿角膠為主藥，起補火助陽、散寒止痛、補腎益精之功；因伴有汗出明顯，加用黃芪可以益氣固表斂汗；而茯苓性味甘淡平，歸心脾腎經，可以健脾安神。復診時考慮患者脾氣虧虛，健運失司，故予生麥芽健脾和胃，且同補氣藥合用，可使補而不滯；用丹參歸心、心包、肝經，性苦微寒，可以加強活血化瘀之效，并起養血安神之功。

病例2：王某，女，69歲，2011年7月5日初診：胸憋悶痛、心慌明顯10年余。此次病情加重前，曾因飲食不節，出現腹瀉數日，現胸悶痛及心慌明顯，喘息不得臥，面青唇紫，形寒肢冷，舌質淡白、舌底脈絡迂曲，舌邊有瘀斑、苔薄，脈沉細數。心電圖顯示：心房纖顫，T波V3、4、5、6導倒置。提示心肌供血不足，心房纖顫。藥用：烏附子12 g，鹿角片30 g，生芪30 g，五味子 15 g，桂枝 9 g，茯苓 30 g，山甲 12 g，炙甘草 9 g，柏子仁 15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，丹參30 g，7劑，每日1劑，水煎服。7月12日二診： 胸憋悶痛、心悸明顯減輕，納呆，大便溏，每日3～5次，口干，舌質淡、苔薄白、脈沉細滑。上方加沙參15 g，扁豆12 g，荷葉9 g，7劑。7月19日三診：患者胸憋氣短、心悸癥狀基本緩解，大便溏癥狀消失。繼用前方7劑，每日1劑，以鞏固療效。

按：辨證屬陽氣虛衰，瘀血內停明顯。治益氣溫陽，活血通絡。患者發病前期因腹瀉而耗氣傷津，誘發胸痹。患者雖發病于夏季，本應為陽氣極盛，但因久病，陽氣虧虛明顯，故方中仍以補腎溫陽為主，重用附子及鹿角膠，并配以炙甘草、桂枝、山甲；而五味子可以生津止瀉，故加大藥量。久病陽氣衰弱，不能溫養心脈，故患者心悸明顯，方中配合生龍牡，以安神定悸。心陽不足日久，因鼓動無力，血氣行滯，瘀血內生，故該患者血瘀明顯，方中重用丹參加強活血化瘀。復診時考慮患者就診時間為夏季，患者納呆便溏為傷于暑濕，脾失健運，腸胃失和，傳化失司，故加用扁豆及荷葉以健脾化濕、清暑利濕，因泄瀉明顯，恐傷及陰津，故加用沙參養胃生津。

病例3：任某，女，67歲，2011年11月9日初診：胸憋悶痛20年余。現胸悶如窒而痛，氣短喘促，動則汗出，肢體沉重，形體肥胖，面色蒼白，形寒肢冷，舌質淡暗、有瘀斑、苔薄白膩，脈細滑。心電圖顯示：V4、5、6ST段壓低0.1 mV。藥用： 烏附子12 g，五味子 12 g，桂枝 12 g，薤白 18 g，山甲 9 g，炙甘草 9 g，鹿角片 30 g，川芎 12 g，紅花 12 g，丹參 30 g，7 劑，每日 1 劑，水煎服。11月16日二診： 胸憋悶痛未見明顯減輕，胸部疼痛以刺痛為主，雙下肢浮腫，舌質淡暗、有瘀斑、苔薄白膩，上方加生芪30 g，血竭15 g，7劑。11月23日三診：患者胸憋氣短、心悸癥狀基本緩解。繼用前方7劑，每日1劑，以鞏固療效。

按：辨證為陽氣虧虛，痰濁壅滯。予以溫陽益氣，化痰通絡。患者久病，心陽不足，瘀血內生，加之形體肥胖，而胖人多痰濕，痰濁盤踞，胸陽失展，阻滯脈絡，發為胸痹。故重用附子、鹿角膠溫陽補腎的同時，方中加用薤白，該藥性味辛溫，溫通胸陽，以暢痹著之氣，化痰通陽，行氣止痛。另予丹參、紅花、川芎共起活血祛瘀，行氣通絡之功。復診時考慮氣虛失運，水濕內停，故加用生芪利水消腫；而血竭歸心肝經，專入血分，可以活血散瘀止痛，以加強活血通絡之功效。

2 討論

總結上述3個病例，所用方藥多有相似之處，其基本藥味組成由附子、鹿角片、桂枝、山甲、炙甘草、五味子6味藥組成，以補腎溫陽，活血通絡為主要治法，補中有通，通中有補，標本兼治。方中以附子為主藥，起回陽救逆，大補命門真火之效，并可以逐除風寒濕邪，上能溫補心陽，下可治命門火衰，能溫一身之陽，凡陽虛者均可用。《本草正義》提到：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”[2]。附子為毛茛科植物烏頭的子根加工品，現代臨床用附子救治急性心肌梗死所致的休克、低血壓、冠心病及風心病等，取得很好療效[3]。患者年已六旬，腎陽虧虛，故見腰膝酸軟，方中加以鹿角片溫補腎陽，該藥為血肉有情之品，溫補腎陽較之草木無情之物優矣，故重用該藥。心與肺同居胸中，心主血脈，肺主氣、司呼吸，肺 “朝百脈”，能促進心行血之作用，當肺失宣肅時，可影響心行血的功能，導致血行不暢，瘀血內生，從而痹阻心脈，出現胸悶胸痛。桂枝辛甘溫，歸心肺膀胱經，故方中佐用桂枝，以起辛散溫通，助陽復脈之功。瘀血是胸痹的重要病理產物，活血化瘀法治療胸痹療效確切。本方中加用穿山甲活血通絡，該藥性咸，微寒，歸肝胃經，有活血通絡之功，較之草木類藥物通竄力強。《本草從新》中描述“善竄，專能行散，通經絡，達病所”。胸痹日久，陽損及陰，造成陰陽兩虛，故加五味子，因其性酸溫，歸肺腎心經，有寧心安神、生津斂汗之功；汗為心之液，當心氣不足時，因固攝無力，胸痹病人往往伴有汗多，加用該藥有斂汗固陽之效。而炙甘草與附子同用可以調和諸藥、緩和藥性，同時有緩急止痛、補氣健脾之功，故加少許炙甘草。張云祥醫師在治療胸痹的臨床實踐中，深刻理解到在臨床治療中應以溫陽補腎為主扶正治本；因可以并見陰寒、血瘀、痰濁、氣滯等標實，所以針對其陰寒、血瘀、痰濁、氣滯的不同，分別配伍辛溫散寒、活血化瘀和泄濁豁痰、理氣止痛治標；另外，在治療過程中，注意不僅要標本兼治，還應分清虛實標本的主次，在疾病的緩解期應以治療本虛為主，而急性期則應加大標實的治療力度，最終達到去邪不傷正，扶正不滯邪。

[1] 代國方，楊素娟.胸痹心痛從“通”論治體會[J].中醫研究，2011，1（24）：55.

[2] 梅穎，楊衛平.附子治療胸痹、心痛證方劑配伍分析[J].貴陽中醫學院學報，2009，4（31）：11.

[3] 王龍虎，杜杰，周海燕，等.附子炮制研究進展[J].中國現代中藥，2007，9（8）：28.

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2095-0616（2012）12-78-02

2012-04-23）