趙健雄教授治療冠心病臨證思路與用藥經驗

王艷琴

甘肅中醫學院第一附屬醫院，甘肅蘭州 730050

趙健雄教授治療冠心病臨證思路與用藥經驗

王艷琴

甘肅中醫學院第一附屬醫院，甘肅蘭州 730050

目的總結趙健雄教授治療冠心病的臨證經驗。方法采用回顧性研究的方法，全面收集趙健雄教授的學術資料及病案資料，并跟隨趙健雄教授臨證學習，整理、分析、歸納、總結其治療冠心病慣用的或獨特的辨證思維和臨證經驗。結果在治療冠心病時趙教授緊扣其本虛標實之病機，治以補、通之法，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯；陳可冀愈梗通瘀湯，隨癥加減。結論趙教授采用中西醫結合現代辨證論治，療效顯著，其臨證經驗值得探討和學習。

名老中醫；趙健雄；臨床經驗；冠心病 胸痹

趙健雄教授是我國著名的中西醫結合醫學專家，其稟學淵深，圓機活法，德技雙馨，學驗俱豐，累起沉疴，臨證之宏驗，為同道仰慕。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺。趙教授業醫46年，擅長中西醫結合內科、婦科。治療心腦血管疾病有其獨到之處，現將其對冠心病的診療思路與用藥經驗總結如下。

1 病機與辨證

冠心病屬中醫“胸痹”“心痛”范疇。現代醫學認為，冠心病主要是由于血管壁上有大量類脂質附著，形成冠狀動脈粥樣斑塊，導致血管管腔變窄，或血管痙攣，甚或形成血栓導致管腔閉塞，最終引起冠狀循環功能不全，心肌缺血、缺氧[1]。

關于該病病機，趙老認為《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治》載：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”即其旨要。“陽微陰弦”為其關鍵所在。他認為：（1）陽微陰弦是胸痹心痛的主要病機。陽微為不及，指寸脈微、或浮取微，主指心、肺之陽不足；陰弦為太過，指尺脈弦，或沉取弦，主痰濁、水飲、寒邪盛[2]。（2）陽微是冠心病的本質。心為陽中之陽，主血脈；肺朝百脈，宗氣貫心脈、行營血。胸陽充足，鼓血有力，則血流暢達，環周不息，陰邪無所乘。反之胸陽不足，無以化津，津液不化，聚而成痰；陽氣虛衰，胃氣不降，濁陰上泛，趁虛侵襲居于陽位，則胸痹心痛。其本為陽微，標為陰弦。（3）陽微與陰弦相互搏結。上焦心肺之陽不足，致陰邪上乘；濁陰上凌清位，促使胸陽虛微，二者互為因果[3]。然而，胸陽虛或陰邪盛，居其一者，均不會發病。只有當胸陽不足之后，陰邪上乘陽位，陽與陰相互搏結，致使胸中閉塞，陽氣不通，方能成為胸痹心痛。換言之：上焦陽微之虛為本虛，陰弦之實并上乘陽位為標實，二者互為因果、相互作用致使胸陽閉塞不通而發為胸痹心痛。

同時趙老認為類脂質相當于痰濁等陰邪，胸陽主要指冠狀循環和心臟的主要功能。類脂質附著于冠狀動脈管壁導致冠脈硬化，即祖國醫學之陰邪上乘陽位；此外還使冠脈管腔變得狹窄甚至閉塞，即祖國醫學之瘀血閉阻；導致冠狀循環功能不全，即祖國醫學之胸中閉塞，陽氣不通；最終導致發生冠心病心絞痛或心肌梗死，即祖國醫學之胸痹心痛。由于冠脈粥樣硬化，即祖國醫學之陰弦，致使冠狀循環功能不全，即祖國醫學之陽微；類脂質沉著于冠脈（陰邪上乘），導致心臟和冠狀循環功能障礙（胸陽虛微），二者因果交替，相互促進。在此環節中，心臟和冠狀循環的功能（胸陽）居矛盾的主要方面，臨床上血脂高（陰邪盛）的患者，不一定都患冠心病；堅持運動和勞動之人，心功能健全（胸陽不虛），鼓血有力，乃可減少動脈粥樣硬化的發生。同時可見，瘀血閉阻在胸痹心痛的發病中起著重要作用，但它仍是陽微陰弦的必然結果。

基于以上認識和多年臨床觀察，趙教授認為冠心病病機不外虛實兩端，本虛標實為其主要病機，本虛者當屬心、腎、陰、陽氣血虧虛，心氣虛、心陽虛、腎陽虛多見。標實者責之瘀、痰、寒、毒，以瘀為多。臨床陽虛寒凝﹑痰瘀互結、氣虛血瘀較多，多呈虛實夾雜之癥。

痰與瘀均為陰邪，均是病理產物，痰濁不化，壅滯血脈，可致瘀血內停；瘀血內停，亦能生痰。痰瘀既成，相互影響，互為因果，互相兼挾，易隨氣機升降，無處不至。痰是瘀的初級階段，瘀系痰濁的進一步發展。久病入絡，如果分型面面俱到，既繁瑣，又抓不住重點，所以只要抓住“痰瘀痹阻心脈”，執簡拓繁即可。

2 治則與用藥

治療時，緊扣病機，分清標本虛實，采用補、通之法。本虛者以培本為主，補心、腎、陰陽氣血之虛。標實者，以治標為主，以通為主，采用溫經散寒，理氣止痛，活血化瘀，解痙通絡等法。因本病多虛實夾雜，故在治療上需審虛實孰輕孰重，抑或虛實并重，予以“補中寓通”“通中寓補”“通補兼施”之法。心絞痛急性發作期：急則治其標，以通為主。緩解期：標本兼治，寓通于補。

代表方劑：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯；陳可冀愈梗通瘀湯（方藥組成：人參、生黃芪、丹參、當歸、元胡、川芎、藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃）。

隨癥加減：（1）補虛選配當歸、人參、黃芪、熟地黃、白芍藥、枸杞子。（2）溫陽選配附子、桂枝、細辛、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。（3）養陰選配黃精、麥門冬、北沙參。（4）活血化瘀配丹參、赤芍藥、川芎、紅花、三七、桃仁、元胡、蘇木、雞內金、郁金。（5）理氣選配萊菔子、蘇合香、降香、麝香、檀香。（6）祛痰：陳皮、半夏、瓜蔞、薤白。（7）通絡：地龍、水蛭、全蝎、僵蠶、蟬衣、蜈蚣、蟅蟲。（8）解毒：大黃、黃連、虎杖、金銀花。

另外，趙老在長期的臨床實踐中，病證結合，中西匯通。中醫的宏觀辨證論治與西醫的微觀化驗檢查相結合，中醫的辨證與西醫的辨病相結合，采用中醫理論指導下的辨證施治與西醫理論指導下的尋因求治有機結合的現代辨證論治法則。如在傳統辨證論治基礎方中，加入抑制血小板聚集，防止微血管病變，穩定易損斑塊，改善血管內皮功能障礙，有效緩解血管痙攣，擴張冠狀動脈，改善心肌供血等作用的相應中藥如丹參、當歸、地龍、半夏、枳殼等。如兼有高脂血癥者，適當加入具有降血脂的中藥山楂、草決明、澤瀉、首烏等；兼有高血壓者，適當加入具有降血壓作用的藥物鉤藤、夏枯草、牛膝。同時中西藥配合應用，取長補短，相互配合，用西藥擴張冠脈、抗心絞痛、抗血小板聚集、控制血壓、血脂、預防心律失常、減輕心臟負荷等，用中藥緩解癥狀、調脂穩斑、預防復發、改善微循環、防止再狹窄，中西匯通，提高療效，降低費用。

在治療中，趙老反復強調，一定要注意適應證，結合臨床癥狀和現代醫學檢查診治。中藥治療穩定性心絞痛效好，不穩定性用西藥治療，狹窄程度嚴重者放置支架。

此外，冠心病在藥物治療的同時，還要注意調養生息，防治并舉，急性發作期臥床休息；緩解期注意適當的運動鍛煉；平時一定要注意：節飲食、慎起居，適寒溫、暢情志，多吃水果及富含纖維素的食物，防止大便秘結，以減少復發。

[1]葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：280-312.

[2]趙健雄.趙健雄醫學文萃[M].北京：中醫古籍出版社，2005：87-88.

[3]于麗.從瘀論治冠心病淺探[J].實用中醫內科學，2012，26（1）：51-52.

R256.2

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2095-0616（2012）12-81-02

2012-05-24）