中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病的臨床特點及治療

胡 浩

鄭州人民醫院腦科醫院六病區，河南鄭州 450002

中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病的臨床特點及治療

胡 浩

鄭州人民醫院腦科醫院六病區，河南鄭州 450002

目的探討中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病的臨床表現特點及治療方法。方法總結醫院近年收治的10例中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病患者的臨床表現。結果中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病首發癥狀多為頭痛、惡心、嘔吐，以及肢體活動障礙、語言障礙、尿失禁、癲癇發作等，沒有復發緩解的過程。結論使用糖皮質激素沖擊治療是治療中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病行之有效的方法。

中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病；臨床特點

中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病（tumor-like inflammatory demyelinating diseases，TITD）又稱炎性脫髓鞘假瘤或炎性假瘤，是中樞神經系統炎性脫髓鞘病的一種少見類型，直至20世紀80年代才逐步被人們認識到，在臨床表現和病理學特點上均具有其獨立性，介于感染后（或接種后）腦炎和多發性硬化之間。在臨床上往往表現為急性起病，患者常以“頭痛、惡心、嘔吐以及肢體無力，語言功能障礙”等主訴前來就診，查體可見意識障礙、失語、肌力下降、病理征陽性等腦實質損害體征，頭顱CT、MRI掃描均為腦實質占位性病變。由于其以腦實質占位和嚴重的神經功能缺損為主要表現，加之很多臨床及病理醫師對此病的認識不足，臨床上極易將其誤診為顱內腫瘤、腦膿腫、腦寄生蟲病、多發性硬化等。因炎性假瘤的大部分病例經激素治療有效，且預后良好，因此正確認識這一疾病并給予及時有效的治療十分必要。下面就筆者所在醫院2003年8月～2010年8月間收治的10例中樞神經系統瘤樣炎性脫髓鞘病病例的臨床特點及治療手段進行簡單的概述。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例患者，男6例，女4例，年齡20～47歲，平均（37.5±0.6）歲，就診時間5 d～18個月。

1.2 臨床表現

主要表現為頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀，以及單癱、偏癱、截癱，肢體麻木、語言障礙、尿失禁、癲癇發作等，8例曾在外院就診，其中診斷為顱內腫瘤6例，腦膿腫2例，腦寄生蟲病1例，治療效果差。

1.3 影像學檢查

頭顱CT影像上8例患者病灶為單發，2例為多發，病灶呈類圓形或斑片狀影，7例呈低密度，2例呈等密度或混雜密度，1例呈高密度，病灶周圍可環有低密度水腫區，輕、中度占位效應。頭顱核磁上T1WI呈低信號或等信號，T2WI呈高信號，少數T2WI呈低信號。

2 結果

10例患者的首發癥狀中頭痛4例（40%），一側肢體癱瘓4例（40%），癲癇發作2例（20%）；病程中出現感覺障礙60例（60%），截癱 4例（40%），失語3例（30%），偏盲 3例（30%）。

影像學檢查方面，頭顱CT呈低密度6例（60%），混雜密度2例（20%），高密度2例（20%），呈現占位效應5例（50%）。頭顱核磁T1WI均呈低信號或等信號，T2WI呈高信號9例（90%），T2WI呈低信號1例（10%）。

3 討論

3.1 病因學

發生炎性假瘤一般認為與發病前感染EB病毒、麻疹病毒、丙肝病毒或某些細菌、真菌及分枝桿菌以及疫苗接種、使用化療藥物等因素有關[1-2]，相關實驗證據顯示，在病灶處腦組織可分離出如EB病毒、皰疹病毒等病毒DNA。在炎性假瘤的患者群中有15%～30%的病例存在實驗室或全身感染的證據，且多數合并不同程度、表現各異的自身免疫功能障礙[3]。雖然有少部分病例未能提供明確的病毒感染的病史，但這可能與早期、輕度的病毒感染的癥狀容易被忽視有關。目前炎性假瘤具體詳細的發病機制尚不完全明了，多數學者認為與IL-6、IL-1有關，IL-6可致成纖維細胞增生，IL-1、IL-6均可誘發B細胞分化，這兩種細胞恰恰是炎性假瘤的主要細胞成分。

3.2 臨床特點

3.2.1 臨床表現 發病年齡在10～80歲，20～50歲為多發年齡段；女性患者較男性多見；均為急性或亞急性起病，病前多有病毒感染史或疫苗接種史，病情進展迅速，無緩解-復發的過程，絕大多數病例表現為腦或脊髓處的孤立性病灶，出現在典型的多發性硬化好發部位如視神經、側腦室旁、腦干等以外的部位，其中以額頂葉最為多見，病變常累及皮質下白質；患者表現為頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀，同時出現一側或雙側肌力下降、感覺障礙、不同程度及類型的失語、大小便障礙、癲癇發作等一系列腦實質受累的癥狀，但幾無視神經損害的表現。

3.2.2 病理特點 炎性假瘤既往也被稱為漿細胞肉芽腫，結節性淋巴組織增生、炎性成肌細胞瘤、纖維性黃瘤、脂肪性纖維瘤等，是一種多克隆漿細胞增生為特征的瘤樣病變，即多克隆的免疫球蛋白，伴有大量巨噬細胞、泡沫樣細胞、淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成。病理學鏡下形態顯示病灶處的腦組織結構疏松，大量泡沫樣細胞、漿細胞、淋巴細胞浸潤，在血管壁周圍見淋巴細胞套袖，免疫組化顯示人白細胞共同抗原（LCA）呈彌漫陽性，CD45大多呈陽性，CD20少數呈陽性。吞噬細胞大多胞質豐富，呈紅染顆粒狀，同許多胞質同樣豐富紅染的肥胖型星形細胞混雜存在。此時，很容易被誤診為肥胖型星形細胞瘤。而且在冰凍切片上，將兩者鑒別也極為困難。但通過免疫組化HAM-56、CD68染色卻能清晰地顯示單核-巨噬細胞，并使之與星形細胞及少突膠質細胞區別開來。炎性假瘤中可見大量的單核-巨噬細胞浸潤，而膠質瘤在治療之前出現類似的表現則是極為罕見的，這一點有助于與膠質瘤相鑒別。病灶中還可見到漿細胞、小膠質細胞及少樹突膠質細胞浸潤。此外，在增生的膠質纖維中還可以見到少量增粗紅染且折光性增強的Rosenthal纖維[4]。髓鞘染色顯示髓鞘脫失而軸索保留，還能見到巨噬細胞內吞噬的尚未降解的藍色髓鞘的殘屑。隨著病程延長，巨噬細胞明顯減少，巨噬細胞吞噬的髓鞘殘屑大部分已降解為中性脂肪，所以胞質多為泡沫狀，髓鞘染色已看不到藍染的髓鞘殘屑；纖維型星形細胞逐漸替代肥胖型星形細胞，而膠質纖維則增多或形成瘢痕。

3.2.3 影像學特點 炎性假瘤的影像學表現具有腫瘤的特征，MRI多發表現為長T1、長T2信號，合并出血時呈短T1、長T2信號混雜信號，囊變壞死時呈不均勻長T1、長T2信號，增強掃描病灶多呈非閉合性環形強化，腦室面環壁強化更為明顯。炎性假瘤在影像學表現上的不同，和其病理改變有密切關系。淋巴細胞浸潤型炎性假瘤病理改變主要以淋巴細胞增生為主，組織結構單一，MRI表現性T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，且強化明顯，符合一般實體性腫瘤的特點。硬化型炎性假瘤病理改變主要以膠原纖維增生為主，細胞成分較少，因為纖維組織在磁共振成像上表現為低信號，所以硬化型炎性假瘤MRI檢查T1WI呈低信號或等信號，T2WI呈低信號，且不強化或呈輕度強化。混合型炎性假瘤病理改變為膠原纖維與炎性細胞混雜存在，故影像學表現介于淋巴細胞浸潤型和硬化型之間。炎性假瘤在CT上表現為單發或多發腫塊樣病變，以單發多見，多為低密度，密度均勻或不均勻，可伴壞死、囊變及出血，多伴有輕中度占位效應及周圍水腫，還可見骨骼受損。由于中樞神經系統炎性假瘤具有侵襲性，可導致顱骨骨質破壞，因此在影像學檢查上很難將其與該部位的惡性腫瘤相鑒別。

3.3 治療

當患者的臨床及MRI表現傾向于炎性假瘤的診斷時，切忌輕易進行手術或放療[5]，避免造成無可挽回的后果[6]。可以使用糖皮質激素進行試驗性治療，常用的方法為甲基強的松龍沖擊治療，1 000 mg/d，連續靜脈滴注3～5 d后改為口服潑尼松1 mg/（kg·d），連續使用12 d，無論臨床癥狀是否緩解均需在1～2周內逐步減量直至停藥，在觀察中進一步診斷。也可在激素試驗治療前行腦組織活檢，立體定向技術是一種快捷、簡易、有效的檢查方法，特別是對于孤立且有占位效應的病變，使用立體定向技術進行腦組織活檢，具有創傷小、安全性高、準確性高的優點，能為診斷及治療提供有價值的依據。此外，還可使用免疫球蛋白、干擾素及血漿置換等方法進行治療。

[1]Kepes JJ.Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain :intermediate entity between multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis? A study of 31 patients[J].Ann Neurol，1993，33：18-27.

[2]Rosenblum MK，Bilbao JM，Ang LC.Neuromuscular system. In：Rosai J.Ackerman's surgical pathology[M].8th ed.St Louis：Mosby，1996：2245-2247.[3]Hausler M，Schaade L，Ramaekers VT，et al.Inflammatory pseudotumors of the central nervous system：report of 3 cases and a literature review[J].Hum Pathol，2003，34（3）：253-262.

[4]Damjanov l.Andersons Pathology[M].10th ed，Louis：Mosby，1996：2779.

[5]Youl BD，Kermode AG，Thompson AJ，et al. Destructive lesions in demyelinating disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1991，54：288-298.

[6]Peterson K，Rosenblum MK，Power JM，et al.Effect of brain irtadiation on demyelinating lesions[J].Neurology，1993，43：2105-2112.

Clinical features and treatment of central nervous system tumorlike inflammatory demyelinating disease

HU Hao
The Sixth Sick Bay of Zhengzhou People's Hospital Neurologist Hospital,Zhengzhou 450002,China

[Abstrac]Objective To investigate the clinical features and treatment of central nervous system tumor-like inflammatory demyelinating disease (TITD).MethodsTo observe the clinical performance of 10 central nervous system TITD cases in People's Hospital of Zhengzhou in recent years.ResultsThe initial symptoms of central nervous system TITD are headache,nausea,vomiting,limb movement disorder,language disorder,urinary incontinence,seizures etc,with no process of relapsing.ConclusionCorticosteroid treatment is one of the effective methods in the treatment of central nervous system TITD.

Tumor-like inflammatory demyelinating diseases;Clinical characteristics

R744.5

B

2095-0616（2012）12-216-02

2012-03-22）