腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺的診治分析

舒 同

四川省巴中市中醫院外二科，四川巴中 636000

腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺的診治分析

舒 同

四川省巴中市中醫院外二科，四川巴中 636000

目的探討腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺發生的原因及治療效果。方法回顧性分析筆者所在醫院2006年1月～2011年12月5例腹腔鏡膽囊切除術后迷走膽管損傷后膽瘺患者臨床資料，總結膽瘺發生的原因、治療過程、轉歸，并分析預防迷走膽管損傷后膽瘺的措施。結果腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺的發生率約為0.62%，其中3例經保守治療治愈，2例2次開腹手術，無死亡病例，5例發生迷走膽管損傷后膽瘺均存在術中解剖關系不清。結論腹腔鏡膽囊切除術后迷走膽管損傷膽瘺發生率較低，一旦發生要及時進行處理，術中仔細操作，辨清解剖結構有助于減少迷走膽管損傷后膽瘺的發生。

膽瘺；迷走膽管；腹腔鏡；膽囊切除

迷走膽管存在是膽道系統變異的形式之一，迷走膽管的解剖位置異常容易導致在膽囊切除過程中發生損傷，導致膽瘺的發生，雖然臨床的發生率較低，但是迷走膽管損傷導致的膽瘺是腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發癥之一，一旦發生處理頗為棘手。近年來筆者所在醫院共發生腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺5例，現對其診治過程及損傷原因進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2006年1月～2011年12月行腹腔鏡膽囊切除術812例，其中發生迷走膽管損傷后膽瘺5例，男2例，女3例，年齡39～62歲，平均（47.0±6.5）歲，原發病為膽囊結石4例，慢性膽囊炎1例。

1.2 臨床表現

4例患者術后早期出現右腹部腹膜炎體征，伴有腹腔引流管引流出膽汁樣液體，每日引流量約為150～350 mL，1例患者術中未留置腹腔引流管，4例患者均經逆行ERCP逆行膽道造影明確診斷，患者術后出現右腹部腹膜炎體征，伴發熱，經B超檢查證實右上腹及膽囊窩積液，B超引導穿刺穿出膽汁樣液體確診。

1.3 治療

4例腹腔留置引流管患者嚴密觀察患者腹部體征變化及引流管引流量，其中3例腹膜炎體征局限于右上腹，膽汁引流量約100 mL/d，腹膜炎體征無擴大趨勢，無發熱等感染征象，保守治療；1例患者腹腔引流管引流量持續300 mL/d，觀察48 h患者腹膜炎無減輕趨勢，給予開放手術治療。1例患者術后右腹部腹膜炎伴發熱，B超穿刺證實為膽瘺，術后48 h內開放手術治療。

2 結果

本組資料腹腔鏡膽囊切除術后迷走膽管損傷膽瘺發生率為0.62%，其中迷走膽管位于膽囊窩1例，位于膽囊三角4例，5例患者中3例采取保守治療保留引流管1個月后引流量減少，拔除引流管后竇道自愈，2例患者開放手術治療患者迷走膽管位于膽囊三角處，其中1例合并膽囊管匯合與右肝管，2例患者行迷走膽管縫合后治愈，5例患者均未發生肝葉或肝段萎縮。

3 討論

膽道是體內變異最多的系統之一，肝內外膽道具有多種形式的解剖變異，如膽囊管的匯合位置異常，膽囊管過短，副右肝管的出現及迷走膽管的出現等。較大的膽管變異在手術中容易被發現，損傷的機率相對較小，而迷走膽管是變異情況最為復雜的膽管變異，迷走膽管的與膽道匯合的位置較為復雜，膽總管、膽囊、肝管等位置具有可能有迷走膽管匯合，胡文利等[1]報道甚至在肝圓韌帶等位置發現變異的迷走膽管走行。迷走膽管的形成是在膽道系統發育過程中膽囊窩肝組織退化后形成的肝外膽道，其發生率約為20%，直徑約為1～2 mm，既往的研究報道顯示[2-3]，變異的迷走膽管的形成是腹腔鏡膽囊切除術發生膽瘺的主要原因之一，腹腔鏡膽囊切除術膽瘺的發生迷走膽管的存在固然是根本原因，但是否發生膽瘺與手術者的操作密切相關。在大部分膽漏形成的病例中，均存在膽囊三角或膽囊底分離時解剖不清的現象，比如細小管道的電凝閉合，條索狀組織的電凝、電切離斷等，尤其是膽囊管及肝右管已經明確解剖清楚的前提下，操作者更容易放松警惕，對膽囊床及膽囊三角的軟組織過快的游離，導致損傷的發生。因此在手術操作時對條索樣的組織盡量避免電凝或電切分離，盡量采取鈦夾夾閉的組織后在遠端進行分離，減少可能存在的迷走膽管離斷引起膽瘺的可能[4-5]。雖然不是迷走膽管損傷一定發生不可控制的膽瘺，但是在迷走膽管引流肝臟組織體積較大、膽汁引流量較多的時候，發生損傷后自閉的可能性較小。在腹腔鏡膽囊切除術后，一旦發生膽瘺，首先要考慮迷走膽管損傷的可能，留置引流管的患者，引流管會持續引出膽汁樣液體，未留置引流管的患者，患者術后如有持續發熱，上腹部甚至全腹腹膜炎體征，要引起格外重視，必要時行腹膜腔穿刺及影像學檢查，避免遺漏診斷[6]。一旦證實膽瘺發生，可通過ERCP逆行造影，MRCP及靜脈造影等方法對膽瘺位置進行診斷，對于未留置引流管的迷走膽管損傷后膽瘺，要及時手術處理，避免存在僥幸心理進行觀察治療，導致不良后果發生，留置腹腔引流管的患者，要注意觀察引流量及腹部體征，引流量持續＞100 mL或腹膜炎體征加重的患者迷走膽管自閉的可能性較小，要及時手術處理。

[1]胡文利，熊廷富，蘇榮生.肝圓韌帶內迷走膽管囊腫自發性破裂一例[J].中華小兒外科雜志，2005，26（5）：276.

[2]顏登高，胡正茂.腹腔鏡膽囊切除術處理迷走膽管三例[J].臨床外科雜志，2002，10（5）：28.

[3]張成，王羊，安東均.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性迷走膽管漏的預防及處理 [J].中國微創外科雜志，2012，12（1）：40-41.

[4]陳 勇，息 穎，李金龍，等．腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏 12例報告[J].中國微創外科雜志，2009，9（11）：1010-1012.

[5]石坤和.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏7例報告[J].中國微創外科雜志，2008，8（9）：848 -849.

[6]李家新，鄭榮，毛須平.膽囊切除術后迷走膽管瘺的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：508-810.

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2095-0616（2012）12-222-02

2012-03-29）