老年胃十二指腸急性穿孔67例臨床分析

霍相軍

吉林省吉林市人民醫院急救中心，吉林吉林 132001

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，老年胃十二指腸穿孔的病例逐年增多，已成為嚴重威脅老年人健康的外科急腹癥。現將筆者所在醫院10年間收治的67例老年胃十二指腸穿孔患者的臨床資料進行分析，就老年患者穿孔的臨床特點及預后影響因素，治療方法的選擇進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組67例患者，男40例，女27例，年齡60～85歲，平均（72.5±3.8歲），經手術證實胃潰瘍穿孔6例，胃癌穿孔10例，十二指腸球部潰瘍穿孔51例。既往有明確潰瘍病史48例，病程 10～35年，平均（22.5±2.7年）。穿孔前2～3 d有上腹部不適及腹痛加劇者35例，空腹穿孔30例，餐后穿孔37例。發病5 h內就診10例，5～12 h就診40例，12～24 h就診12例，24～72 h就診3例，72 h以上就診2例。孔徑0.5～2.0 cm，出現彌漫性腹膜炎55例，休克8例。有吸煙史30年以上32例（＞1包/d），長期飲烈性白酒史20年以上15例（酒精含量＞50 g/d），長期服用非甾體類藥物（NSAID）5例。誤診為膽囊炎3例，闌尾炎2例，胰腺炎1例。

1.2 臨床表現

飽餐或飲酒后，突發上腹部刀割樣劇痛伴冷汗血壓下降30例（44.7%），有明顯“板狀腹”32例（47.7%），立位腹部平片見膈下游離氣體56例（83.5%），行腹部CT檢查3例，均提示腹腔積液。腹腔穿刺35例陽性24例（68.5%），白細胞計數≤正常值35例（52.2%）＞正常值32例（47.7%）。

1.3 伴發疾病

本組67例中54例有1種或1種以上伴發病，其中冠心病28例，高血壓例23，慢性呼吸系統疾病20例，糖尿病15例，腦血管病后遺癥9例，慢性腎炎5例。

2 治療方法

本組保守治療5例，穿孔修補術52例其中腹腔鏡下修補術18例，胃大部切除術10例。

2.1 手術治療

老年患者多起病隱蔽，就診時間晚，病情危重且伴有其他臟器功能減退，故一經確診，只要條件允許，應積極手術治療。充分的術前準備是手術成敗的關鍵，抗休克擴容糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調是主要內容，能有效降低手術和麻醉風險，并合理應用抗生素，補充血容量。本組行單純穿孔修補術52例，其中18例空腹穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補術。10例術中冰凍切片病理檢查證實為胃癌穿孔行胃大部切除術。術中以溫生理鹽水4000 mL以上沖洗腹腔，直至沖洗液清澈，并留置引流。

2.2 術后治療

給予輸血白蛋白、脂肪乳等營養物質，提高機體免疫力，促進傷口愈合。待排氣后給予奧美拉唑腸溶膠囊（沈陽圣元藥業有限公司，H20064652）20 mg，2次 /d，服8周為 1個療程，膠體果鉍膠囊（上海迪冉鄲城制藥有限公司，H19983171）150 mg，4次/d，餐后及睡前口服，7天為1個療程，對HP陽性患者同時服用克拉霉素片（浙江貝得藥業有限公司，H20083281）250 mg，2次/d，阿莫西林膠囊（哈藥集團制藥總廠，H20044605）1 g，2次/d，口服替硝唑片（廣東彼迪藥業有限公司，H44021585）2 g/d口服，7天為1個療程[1]。

2.3 病死率與合并癥

術后圍手術期死亡7例，其中4例合并2種以上合并癥，穿孔后及術后易合并肺部感染及中毒性休克。

3 結果

本組行保守治療5例，單純修補術52例，其中腹腔鏡下修補術18例，胃大部切除術10例，術后死亡7例，其中死于多器官功能障礙綜合征（MODS）3例，中毒性休克2例，肺部感染1例，猝死1例。術后并發腸梗阻及腸粘連3例，切口裂開2例，肺炎或術后肺不張7例，中毒性休克5例，平均住院15 d。62例除7例在術后圍手術期死亡外，其余55例分別于術后1個月3個月6個月1年分別行胃鏡檢查，并于1年后每年復查1次，對45例HP陽性者進行2個療程的抗HP治療，轉陰42例（93.3%）。術后1年，1例因未能系統內科治療，并大量吸煙及飲烈性白酒穿孔復發再次手術，2例死于冠心病，1例死于腦出血，1例死于其他系統惡性腫瘤，其余患者隨訪3～5年無復發。

4 討論

4.1 老年胃十二指腸穿孔的特點

4.1.1 既往有潰瘍病史 本組48例有明確的潰瘍病史，10～35年，平均17年。潰瘍發作期間易發穿孔，本組39例在穿孔2～3 d前，自覺潰瘍病癥狀加重。

4.1.2 就診晚 老年人對不良刺激反應差，且常伴胃腸或膽囊的慢性疾病，故在穿孔早期腹痛易做錯誤解釋。就診多已超過12 h，本組死亡病例中2例發病72 h后才來就診，來診時已呈中毒休克狀態。國外資料顯示，發病至手術時間大于12 h者，其死亡率大大增加，而大于24 h其死亡率增加7～8倍[2]。本組1例老年女性患者因腹痛伴排便排氣停止2 d來診，查體無腹肌緊張，壓痛廣泛尤以右上腹顯著，叩診呈鼓音，立位腹部平片見膈下游離氣體，囑入院治療，患者自稱是膽囊炎發作，堅決不同意入院，自行離院。次日晚120送診時已呈休克狀態，急診手術，2 d后死于多器官衰竭綜合征，教訓深刻。

4.1.3 臨床表現不典型 由于老年人機體反應差，對疼痛及化學刺激反應不敏感，故當穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的上腹刀割樣疼痛及“板狀腹”的典型體征，尤其對腹肌萎縮或腹壁肥胖患者更難觸診。同時老年人對炎癥反應差，使炎癥的程度與白細胞升高情況不成正比，需引起重視。另外個別老年癡呆患者查體不配合，以及腦血管病后遺癥引起的語言功能障或來診已呈休克狀態的患者，高度懷疑消化道穿孔者，應反復多次腹腔穿刺，提高陽性率，以免漏診或誤診。

4.1.4 病死率高，癌性穿孔多，伴發病多 本組10例胃癌穿孔，表現為上腹不適、疼痛、食欲不振、消瘦等，經手術證實為胃癌穿孔胃癌穿孔，多為組織學未分化癌或低分化腺癌，穿孔直徑大。老年人常伴有一種或多種慢性病，資料顯示，合并癥的多少與術后并發癥的發生率和病死率有明顯的關系，單病種合并癥術后并發癥發生率13.3%，死亡率10%，2種以上并存疾病并發癥發生率38.1%，死亡率42.8%[3]。故一旦發生感染性休克，極易誘發多器官功能障礙綜合征，增加病死率。

4.2 治療方法的選擇

由于奧美拉唑等新一代抑酸藥物的成熟應用于臨床和對HP感染認識的不斷深入[4]，胃十二直腸穿孔保守治療也得到普遍推廣。本組中5例空腹穿孔且腹部體征較輕，一般狀態好的患者采取保守治療，無一例死亡。但筆者認為經6～8 h觀察體征不減輕者應及時轉為手術治療。老年患者，潰瘍瘢痕大，穿孔直徑常超過0.5 cm，不易自行愈合，腹膜吸收能力下降且胃癌穿孔較多，因此老年胃十二指腸穿孔的處理原則應與中青年有所區別，外科治療態度應更積極。雖然老年人伴發病多，對手術的耐受能力下降，但如不手術，其危險性可能更大，這部分患者應在積極治療伴發病及減少并發癥的前提下，及時手術治療。胃大部切除術，因創傷大，并發癥多現已很少采用，高選擇性迷走神經切斷術，由于有潰瘍復發危險已漸漸不被外科醫生所接受[5]。單純修補術加正規的內科治療已成為治療胃十二指腸穿孔的主要方法，尤其是近年腹腔鏡技術的推廣和應用，使得這一理論得到更為廣泛接受。本組行單純穿孔修補術52例，其中選18例空腹穿孔腹膜炎體征相對較輕，一般狀態較好的患者采用腹腔鏡下穿孔修補術，療效滿意。術后的正規內科治療是根治潰瘍病，預防復發的關鍵，本組45例HP陽性患者，術后均采用質子泵抑制劑（PPI）為基礎的三聯療法：PPI+阿莫西林（A）+硝甲基咪唑類如甲硝唑（M）或替硝唑+克拉霉素（C）療程為7 d，目前公認的OAC（O即奧美拉唑）方案和OMC方案，其HP根除率分別為96.4%和94.6%[6]，術后1、3、6個月和1年分別行胃鏡檢查，且1年后每年1次，及時觀察潰瘍愈合情況發現并發癥。

治療原則：搶救生命是第一位的，在防止潰瘍病復發的前提下，采取創傷小，恢復快，并發癥少的治療方式，并最大程度保持術后正常解剖結構和生理功能，從而避免因胃大部切除術后的一系列并發癥，并結合正規系統的內科治療[7-8]。另外對可疑者應術中做冰凍切片檢查，凡是保守治療或單純修補術者，應于1個月后即行胃鏡檢查[9]。胃癌穿孔多為晚期，組織分化程度差，患者一般狀態差，多伴貧血或低蛋白血癥，本組10例胃癌穿孔患者行胃大部切除術。若癌腫及胃周情況尚可，患者身體狀態允許，可行根治性切除者，則先行穿孔修補術，待炎癥消退，全身情況改善后行第二次手術，根治性切除[10]。

綜上所述，術后合理飲食，戒除煙酒，停用非甾體及類固醇激素藥物，國內學者報道約25%的潰瘍穿孔是由于使用非甾體類藥物所致，92%的潰瘍穿孔伴HP感染[11-12]。以單純穿孔修補術或腹腔鏡下穿孔修補術這一安全、簡單、創傷小并發癥少的方法加正規系統的內科治療，是行之有效的治療手段。

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